Exame de toque em todas as consultas de pré-natal???

Estão me perguntando se há evidência justificando o EXAME DE TOQUE em TODAS as consultas pré-natais.

Bom, eu imagino que ninguém em sã consciência vá conduzir um ECR tão maluco, tocando sistematicamente (ou não) da primeira à última consulta...

... mas temos uma revisão sistemática da Cochrane avaliando o exame cervical repetido (traduzindo: pelo toque) para identificar mulheres de risco para parto prematuro:

http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD005940

E A CONCLUSÃO FOI QUE NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS PARA CORROBORAR ESSA PRÁTICA.

Espero que daqui para a frente os Comitês de Ética em Pesquisa rejeitem outros estudos semelhantes, mesmo em populações de risco para prematuridade, uma vez que já dispomos de estratégias efetivas para determinar risco de parto prematuro e sua prevenção nessas mulheres.

Pronto, passa para a próxima pergunta!

Por. Dra Melania Amorim

APOIO CONTÍNUO PARA MULHERES DURANTE O NASCIMENTO

Como o pretexto agora é que as referências sobre apoio contínuo intraparto e presença de doulas não podem ser aceitas no Brasil porque estão em inglês, estou caridosamente disponibilizando em primeira mão a tradução do artigo que escrevi com Leila Katz para a Biblioteca de Saúde Reprodutiva da ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Em português agora, eu lhes apresento:

APOIO CONTÍNUO PARA MULHERES DURANTE O NASCIMENTO

Em comparação com os cuidados usuais, providenciar apoio contínuo intraparto aumenta a chance de parto vaginal espontâneo, reduz a duração do trabalho e o uso de analgesia e reduz a incidência de cesariana e parto instrumental. Adicionalmente, menos bebês nascem com escore de Apgar menor que 7 no 5º. minuto e mães expressam maior satisfação com a experiência do nascimento.

Comentário para a Biblioteca de Saúde Reprodutiva da Organização Mundial da Saúde por Amorim MMMR e Katz L

1. INTRODUÇÃO
Historicamente e através das culturas, mulheres têm parido em casa e sido atendidas e apoiadas por outras mulheres durante o trabalho de parto e o parto (1). No entanto, atualmente a maioria das mulheres em muitos países dão à luz em hospitais, onde o trabalho de parto e o parto são considerados eventos médicos, sendo as mulheres em trabalho de parto tratadas como pacientes (2,3). Como conseqüência, o apoio contínuo intraparto recebido pelas mulheres no passado está sendo perdido (4,5).

Nos anos recentes, tanto mulheres e movimentos sociais como os gestores de saúde têm clamado não somente por tornar mais natural o nascimento, mas também por apoio um para um por e para mulheres durante o trabalho de parto. Em resposta a esse clamor, modificações da prática têm ocorrido e o parceiro, membros da família ou amigos têm tido a sua participação permitida durante o nascimento, mesmo em locais institucionais como as salas de trabalho de parto e parto (6). Os defensores da presença de familiares e amigos durante o trabalho de parto e o nascimento defendem que essas pessoas podem providenciar apoio contínuo intraparto.. Por outro lado, alguns profissionais de saúde têm questionado se membros leigos da família ou da comunidade podem ajudar as mulheres em trabalho de parto a lidar com a dor e a ansiedade relacionadas com o nascimento (7). A presente revisão sistemática da Biblioteca Cochrane (8) teve por objetivo avaliar os efeitos do apoio contínuo um a um intraparto em comparação com os cuidados usuais.

2. MÉTODOS DA REVISÃO 
Os autores da revisão procuraram o Registro Cochrane do Grupo de Gestação e Nascimento em busca de estudos sem aplicar qualquer restrição de linguagem. Os critérios de seleção para incluir estudos nessa revisão foram ensaios clínicos randomizados comparando apoio contínuo intraparto fornecido por um familiar ou uma pessoa de fora da família (com ou sem qualificação profissional na área de saúde) com os cuidados usuais. Mulheres grávidas em trabalho de parto foram as participantes dos estudos. Em todos os casos, “cuidados usuais”não envolveram o apoio contínuo intraparto mas poderiam ter incluído outras medidas, como uso rotineiro de analgesia peridural para alívio da dor durante o trabalho de parto.

Os desfechos maternos primários foram qualquer analgesia/anestesia (medicação para dor), uso de ocitocina sintética durante o trabalho de parto, parto vaginal espontâneo, depressão pós-parto e sensaçãos negativas ou pontuação negativa sobre a experiência de parto. Os desfechos neonatais primários foram admissão em enfermaria de cuidados especiais e amamentação com 1-2 meses pós-parto. Os desfechos secundários foram eventos intraparto (analgesia regional/anestesia, duração do trabalho de parto, dor grave durante o trabalho de parto, nascimento por cesariana, parto vaginal instrumental, trauma perineal (episiotomia ou laceração requerendo sutura), baixo escore de Apgar com 5 minutos e hospitalização neonatal prolongada, maternagem difícil e baixa autoestima no período pós-parto.

Um modelo de metanálise com efeito fixo de Mantel-Haenszel foi usado para combinar dados e uma análise com modelo randômico foi adotada para comparações em que houve elevada heterogeneidade. Nos casos em que ocorreu elevado risco de viés associado com a qualidade dos ensaios clínicos incluídos, análise de sensibilidade foi realizada para os desfechos primários. Análises de subgrupo incluíram a conduta do serviço referente à presença de acompanhante, disponibilidade de analgesia peridural, protocolo de monitoração eletrônica fetal de rotina e variações nas características do provedor.

3. RESULTADOS DA REVISÃO
Um total de 21 ensaios clínicos envolvendo 15.061 mulheres foram incluídos. Os ensaios clínicos tinham sido conduzidos sob diversas condições, regulamentos e rotinas hospitalares. Houve notável uniformidade na descrição do apoio contínuo intraparto em todos os ensaios clínicos, e em todos eles a intervenção incluiu apoio um a um continuo ou praticamente contínuo, pelo menos durante a fase ativa do trabalho de parto. Os autores da revisão classificaram a qualidade dos ensaios clínicos como geralmente boa a excelente. 

Dezenove dos 21 ensaios clínicos incluíram menção específica de toque confortador e uso de palavras de elogio e incentivo pelo provedor do apoio. Em 11 ensaios clínicos a presença do parceiro ou outros membros da família foi permitida, mas nos 10 outros ensaios clínicos nenhum apoio adicional foi permitido. Analgesia peridural estava disponível de rotina em 14 ensaios clínicos e monitoração eletrônica fetal foi usada de rotina em nove deles. Não foi possível comparar os efeitos do apoio contínuo intraparto de acordo com a fase do trabalho de parto (latente ou ativa). Os indivíduos que promoveram o apoio contínuo intraparto variaram em termos de sua experiência de cuidadores do nascimento, suas qualificações e a sua relação com as mulheres em trabalho de parto. Eles poderiam ser parte da equipe hospitalar (como obstetrizes, estudantes de Obstetrícia ou enfermeiras) ou poderiam ser outras mulheres ou não-membros da equipe hospitalar, com ou sem treinamento especial (como doulas ou mulheres que tinham dado à luz anteriormente).

As mulheres alocadas para receber apoio intraparto contínuo tiveram maior chance de ter parto vaginal espontâneo [risco relativo (RR) 1,08, intervalo de confiança (IC) a 95%=1,04 – 1,12) e menor chance de receber analgesia de parto (RR=0,90, IC 96%=0,84 – 0,97) ou relatar insatisfação (RR=0,69, IC 95%=0,59 – 0,79). Além disso, elas tiveram menor duração do trabalho de parto (diferença média de -0,58 horas, IC 95%= -0,86 – -0,30), menor chance de serem submetidas a cesariana (RR=0,79; IC 95%=0,67 – 0,92) ou terem parto instrumental (RR=0,90; IC 95%=0,84 – 0,96), analgesia regional (RR=0,93; IC 95%=0,88 – 0,99) ou um bebê com escore de Apgar baixo no quinto minuto (RR=0,70; IC 95%=0,50-0,96). Não houve nenhum efeito aparente em intervenções intraparto como uso de ocitocina, problemas maternos (trauma perineal grave, dor grave durante o trabalho de parto, maternagem difícil baixa autoestima pós-parto e depressão pós-parto), outras complicações neonatais (admissão em enfermaria de cuidados especiais e hospitalização prolongada) ou amamentação com 1-2 meses pós-parto.

A análise de subgrupo sugeriu que o apoio contínuo intraparto foi mais efetivo quando fornecido por uma mulher que não era nem parte da equipe hospitalar nem pertencia à rede social da parturiente. Também foi mais efetivo em locais onde a analgesia peridural não estava rotineiramente disponível. Não foi possível realizar a análise planejada de subgrupo baseada no tempo de início do apoio intraparto.

4. DISCUSSÃO

4.1. Aplicabilidade dos resultados
Os benefícios do apoio contínuo in traparto em termos de desfechos maternos e perinatais são claros, como demonstrado por essa Revisão Sistemática Cochrane, e são consistentes em todos os ensaios clínicos em todos os lugares, apesar das diferenças nas rotinas obstétricas, protocolos hospitalares e condições e qualificações dos indivíduos que forneceram o apoio. Quando apoio contínuo intraparto é fornecido, as mulheres têm mais partos vaginais espontâneos, menor duração do trabalho de parto, menor uso de analgesia de parto, menor taxa de cesarianas e partos instrumentais e menos bebês com baixos escores de Apgar no quinto minuto. Além disso, as mulheres expressam mais satisfação com a experiência de nascimento.

Embora seja virtualmente impossível determinar a forma “ideal” de apoio contínuo intraparto, os benefícios parecem ser maiores quando o apoio contínuo intraparto é fornecido por uma doula. O apoio fornecido por doulas leigas está associado com redução da duração do trabalho de parto e maiores escores de Apgar no quinto minuto. Por outro lado, qualquer cuidador contínuo não pertencente à equipe institucional (amigos, membros da família ou o pai do bebê) podem fornecer apoio intraparto com redução do uso de analgesia e de partos operatórios. 

4.2. Implementação da intervenção
Todos os hospitais devem implementar programas que oferecem apoio contínuo para mulheres durante o trabalho de parto. A presença de um acompanhante da própria escolha da mulher deve ser permitida e encorajada. Uma alternativa para isso pode ser a integração de doulas em maternidades para a prestação de apoio contínuo a mulheres durante do trabalho de parto. Doulas são mulheres leigas que receberam treinamento especial para fornecer apoio não médico para mulheres e famílias durante o trabalho de parto, nascimento e período pós-parto (7,9). Formuladores de políticas e administradores devem reconhecer que os melhores desfechos são alcançados quando o apoio intraparto contínuo é fornecido por prestadores que não fazem parte da equipe da instituição, especialmente doulas. Isso é particularmente importante quando os formuladores de políticas de saúde desejam reduzir taxas elevadas de cesariana em seus hospitais ou países. 

Os custos dos serviços de doulas, quando disponíveis, são geralmente repassados para a família da mãe. Esses custos poderiam ser uma barreira para a prestação de apoio contínuo intraparto. Considerando todas as vantagens e os possíveis custos mais baixos para o sistema de saúde associados com a presença de doulas (menor chance de cesarianas e de uso de analgesia), os formuladores de políticas de saúde deveriam considerar cobrir os custos dos serviços de doulas. Programas para treinamento e acreditação de doulas deveriam estar disponíveis em todas as regiões do país. Cursos e programas para treinamento de doulas comunitárias podem ser oferecidos por hospitais públicos e serviços primários de saúde.

4.3. Implicações para pesquisa

Agora que os benefícios do apoio contínuo intraparto em termos de desfechos maternos e perinatais em curto prazo estão bem estabelecidos, estudos ulteriores devem investigar os efeitos do apoio contínuo durante o período pós-parto, bem como o seu impacto em desfechos maternos e infantis em longo prazo. Esses desfechos devem incluir, mas não devem se restringir às causas de morbidade materna, como incontinência urinária e fecal, dispareunia, dor perineal prolongada e depressão. A pesquisa no futuro também deve abranger algumas possíveis vantagens do apoio contínuo, como maior facilidade no estabelecimento de vínculo entre mãe e bebê e amamentação em longo prazo. 

Estudos comparando diferentes modelos de treinamento de provedores para o apoio contínuo intraparto devem ser realizados, e comparações dos serviços de doulas comunitárias ou doulas oferecidas pelo hospital ou doulas privadas também podem ser realizadas. Todos esses estudos devem incluir análises econômicas de custos e benefícios.

Referências

1. Rosenberg K, Trevathan W. Birth, obstetrics and human evolution. BJOG 2002;109(11):1199-1206.
2. Davis-Floyd RE, Sargent CF. Childbirth and authoritative knowledge: cross-cultural perspectives. University of California Press; 1997:505.
3. McCool WF, Simeone SA. Birth in the United States: an overview of trends past and present. The Nursing clinics of North America 2002;37(4):735-746.
4. Kitzinger S. Birth your way. New York; NY: DK Adult; 2002:208.
5. Davis-Floyd RE. Birth as an American rite of passage: second edition. University of California Press; 2004:424.
6. Davis-Floyd RE, Barclay L, Tritten J, Daviss B-A, eds. Birth models that work. Berkeley, CA: University of California Press; 2009:496.
7. Stuebe AM, Barbieri RL. Continuous intrapartum support. Uptodate. 2012. Available at:http://www.uptodate.com/contents/continuous-intrapartum-support?source=search_result&search=doulas&selectedTitle=1%7E6#H10. Accessed March 20, 2012.
8. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;Issue 2. Art. No.: CD003766; DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub3.
9. Kayne MA, Greulich MB, Albers LL. Doulas: an alternative yet complementary addition to care during childbirth. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2001;44:692-703.
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Este documento deve ser citado como: Amorim MMR and Katz L. Continuous support for women during childbirth: RHL commentary (last revised: 1 May 2012). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

POR: Dra. Melania Amorim