Ruptura uterina em mulheres planejando parto vaginal após cesariana prévia (VBAC)

Por: Maíra Libertad - Enfermeira Obstetra.

"O estudo não é novo, tem limitações metodológicas importantes, mas alguns dados são interessantes. Os pesquisadores coletaram dados de todos os casos reportados de ruptura no Reino Unido em 2009-2010 (159 casos analisados, com dados completos).

A taxa de ruptura uterina em mulheres planejando um parto vaginal tendo uma cesárea prévia (VBAC) foi de 21 casos a cada 10.000 nascimentos. Se forem consideradas apenas aquelas que não tiveram indução ou condução do trabalho de parto, esse número cai para 13 em 10.000.

A média de idade gestacional dos casos de ruptura uterina foi de 39 semanas (variando de 8 a 42 semanas). Sete casos ocorreram antes das 24 semanas, sendo 5 deles durante procedimentos de interrupção terapêutica da gestação. Em 21 casos, a mulher tinha cesárea prévia e teve ruptura sem entrar em trabalho de parto ou tentar indução - 14% destas mulheres tinham placenta prévia (condição que aumentou em 28 vezes a chance de ter ruptura uterina). Em 20 casos de ruptura uterina, a mulher não tinha cesárea prévia (3 romperam sem trabalho de parto e 17 em trabalho de parto). Das 139 mulheres com cesárea prévia que tiveram ruptura, 13 tinham 2 ou mais cesáreas - o que aumentou a chance de ruptura em 3 vezes.

Alterações nos batimentos cardíacos fetais foi o sinal mais frequente identificado quando da ruptura uterina (em 76% dos casos), seguido de dor abdominal (49%) e sangramento vaginal (29%).

Das 159 rupturas uterinas, 2 mulheres morreram (1,3%), 15 fizeram histerectomia (9%), 10 tiveram lesão de outros órgãos (6%), 50 foram admitidas em UTI ou similar (31%).

Dos 152 bebês para os quais havia dados completos, 15 foram óbitos fetais (12 antes do parto, sendo 7 deles anteriores à ruptura, e 3 intraparto). Houve ainda 10 mortes neonatais precoces e 41% de admissão em UTI neonatal. A taxa de mortalidade excluindo os casos de óbito fetal anterior à ruptura foi de 124/1000.

Em resumo:

- A taxa de ruptura uterina em VBAC **sem indução ou condução do trabalho de parto** neste estudo foi de 13 em 10.000 ou 1,3 em 1.000 ou 0,13%.

- Rupturas uterinas acontecem (menos frequentemente) mesmo em mulheres sem cesárea prévia e mesmo em mulheres que nem sequer entraram em trabalho de parto.

- Placenta prévia parece ser um fator de risco importante para ruptura uterina.

- Como em qualquer discussão sobre VBAC, é preciso lembrar que os riscos associados se iniciam na PRIMEIRA CESÁREA e não na tentativa de parto em uma gestação atual. Haja vista o risco maior de ruptura uterina em quem tem placenta prévia - condição relacionada fortemente à presença de cicatriz uterina anterior.

Link para o estudo na íntegra: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371%2Fjournal.pmed.1001184#s4"

Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections

Source: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19781046

In: BJOG. 2010 Jan;117(1):5-19. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02351.x.

Author: Tahseen S, Griffiths M. - Leeds University Hospitals NHS Trust, Leeds, UK. stjavaid@yahoo.co.uk

Abstract

BACKGROUND:

Trial of vaginal birth after Caesarean (VBAC) is considered acceptable after one caesarean section (CS), however, women wishing to have trial after two CS are generally not allowed or counselled appropriately of efficacy and complications.

OBJECTIVE:

To perform a systematic review of literature on success rate of vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2) and associated adverse maternal and fetal outcomes; and compare with commonly accepted VBAC-1 and the alternative option of repeat third CS (RCS).

SEARCH STRATEGY:

We searched MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, Current Controlled Trials, HMIC Database, Grey Literature Databases (SIGLE, Biomed Central), using search terms Caesarean section, caesarian, C*rean, C*rian, and MeSH headings 'Vaginal birth after caesarean section', combined with second search string two, twice, second, multiple.

SELECTION CRITERIA:

No randomised studies were available, case series or cohort studies were assessed for quality (STROBE), 20/23 available studies included.

DATA COLLECTION AND ANALYSIS:

Two independent reviewers selected studies and abstracted and tabulated data and pooled estimates were obtained on success rate, uterine rupture and other adverse maternal and fetal outcomes. Meta-analyses were performed using RevMan-5 to compare VBAC-1 versus VBAC-2 and VBAC-2 versus RCS.

MAIN RESULTS:

VBAC-2 success rate was 71.1%, uterine rupture rate 1.36%, hysterectomy rate 0.55%, blood transfusion 2.01%, neonatal unit admission rate 7.78% and perinatal asphyxial injury/death 0.09%. VBAC-2 versus VBAC-1 success rates were 4064/5666 (71.1%) versus 38 814/50 685 (76.5%) (P < 0.001); associated uterine rupture rate 1.59% versus 0.72% (P < 0.001) and hysterectomy rates were 0.56% versus 0.19% (P = 0.001) respectively. Comparing VBAC-2 versus RCS, the hysterectomy rates were 0.40% versus 0.63% (P = 0.63), transfusion 1.68% versus 1.67% (P = 0.86) and febrile morbidity 6.03% versus 6.39%, respectively (P = 0.27). Maternal morbidity of VBAC-2 was comparable to RCS. Neonatal morbidity data were too limited to draw valid conclusions, however, no significant differences were indicated in VBAC-2, VBAC-1 and RCS groups in NNU admission rates and asphyxial injury/neonatal death rates (Mantel-Haenszel).

CONCLUSIONS:

Women requesting for a trial of vaginal delivery after two caesarean sections should be counselled appropriately considering available data of success rate 71.1%, uterine rupture rate 1.36% and of a comparative maternal morbidity with repeat CS option.