Depois de eu ter reclamado publicamente nas redes
sociais, eis que a Editora do Jornal da Paraíba envia a jornalista encarregada
da primeira reportagem para me entrevistar. Eis as minhas respostas por e-mail:
> Por que a senhora é a favor do parto domiciliar? Ele
é totalmente seguro?
Não se trata unicamente da minha opinião ou da minha
experiência. A discussão sobre o local de parto deve se pautar, essencialmente,
em dois níveis: respeito à autonomia e ao protagonismo feminino, uma vez que a
escolha do local de parto é um direito reprodutivo básico; e reconhecimento e
adequada interpretação das evidências comparando partos domiciliares planejados
e partos hospitalares em gestantes de baixo risco. Não se compreende mais na
atualidade o processo de tomada de decisão baseado exclusivamente nas
concepções e na experiência do prestador de cuidado, uma vez que, por
definição, Medicina Baseada em Evidências consiste na integração harmoniosa da
experiência clínica individual com as melhores evidências científicas
correntemente disponíveis e com as características e expectativas dos
pacientes.
Do ponto de vista científico, existem diversos estudos
corroborando as vantagens e a segurança do parto domiciliar planejado. Como
vantagens temos a redução do número de intervenções como episiotomia (o corte
do períneo), analgesia de parto, uso de ocitocina, menor taxa de cesarianas e
de partos instrumentais (fórceps ou vácuo-extração), menor risco de infecção e
elevada satisfação materna. Ou seja, verifica-se redução da morbidade materna.
Do ponto de vista da segurança, o que os grandes estudos têm evidenciado é que
não há aumento da mortalidade materna e tampouco da mortalidade perinatal,
quando se comparam partos domiciliares planejados com partos hospitalares em
parturientes de baixo risco. No último estudo holandês publicado em 2011 por van der Kooy e colaboradores,
incluindo quase 680.000 partos, verificou-se que a mortalidade perinatal é aproximadamente a mesma, 0,15% em partos domiciliares
planejados e 0,18% em partos hospitalares. Na Holanda 25% dos partos são
atendidos em domicílio, por parteiras certificadas (midwives), de forma que
eles dispõem dos dados de um número impressionante de partos, e não é verdade
que lá os partos são atendidos com uma ambulância ou UTI móvel parada à porta
do domicílio. As parteiras chegam frequentes vezes à casa das parturientes de
bicicleta, carregando consigo todo o material necessário para a assistência ao parto, e referenciam
quando necessário, ou seja, transferem mães e/ou bebês para o
hospital quando há indicação, o que ocorre em torno de 10%-15% dos partos
domiciliares.
Apesar da posição contrária de conselhos regionais de
Medicina e da FEBRASGO, que vêm sistematicamente desaconselhando (embora não
proibindo) o parto domiciliar, devemos destacar que tanto a Organização Mundial
de Saúde (OMS) como a Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras
(FIGO) respeitam o direito de escolha do local de parto pelas mulheres e
reconhecem que, quando assistido por profissionais habilitados, há benefícios
consideráveis para as mulheres que querem e podem ter partos domiciliares. A
FIGO recomenda que "uma mulher deve dar à luz num local onde se sinta
segura, e no nível mais periférico onde a assistência adequada for viável e
segura”. Outras sociedades no mundo, como o American College of Nurse Midwives,
a American Public Health Association, o Royal College of Midwives (RCM) e o
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) apoiam o parto
domiciliar para mulheres com gestações não complicadas. De acordo com a diretriz
do RCM e do RCOG, “não há motivos para que o parto domiciliar não seja
oferecido a mulheres de baixo risco, uma vez que pode conferir consideráveis
benefícios para estas e suas famílias”
> Quem é apto para realizá-lo (tanto do ponto de vista
da paciente quanto do ponto de vista do profissional)?
Em relação aos critérios de seleção para candidatas ao
parto
domiciliar, a Organização Mundial da Saúde recomenda que
as mulheres podem escolher ter seus partos em casa se elas têm gestações de
baixo risco, recebem o nível apropriado de cuidado e formulam planos de
contingência para transferência para uma unidade de saúde devidamente equipada
se surgem problemas durante o parto. Notem que esta é uma recomendação da
Organização Mundial de Saúde e não a "minha" opinião!
Eu apenas reforço que parto domiciliar planejado é uma
opção viável e segura somente para gestantes de baixo risco atendidas por
profissionais qualificados, que podem lidar com eventuais
intercorrências e complicações que podem surgir durante
ou logo depois do parto, providenciando a transferência, se necessário, para o
hospital, que deve estar a uma distância conveniente, de forma que a remoção,
quando indicada, seja efetuada dentro de 20 minutos.
Do ponto de vista do profissional, a Organização Mundial
da Saúde
reconhece como profissionais habilitados para prestar
assistência ao parto tanto médicos (obstetras ou médicos da família com
qualificação em Obstetrícia) como enfermeiras-obstetras e parteiras formadas,
também conhecidas como obstetrizes ou midwives. No Brasil, ainda temos uma
carência desses profissionais, porque temos um único curso de formação de
obstetrizes, que é o curso superior de cinco anos da USP,
mas em outros países, principalmente na Europa, essas
profissionais são responsáveis pelo cuidado, tanto em domicílio como nos
centros de saúde e hospitais, pela assistência pré-natal, ao parto e puerpério
das gestantes de baixo risco, e uma revisão sistemática da Biblioteca Cochrane
demonstra os benefícios desse modelo de assistência.
Profissionais qualificados atendendo partos domiciliares
levam consigo todo o material necessário para a assistência à mãe e ao bebê,
incluindo equipamentos para reanimação, caso necessária, e suporte de vida
enquanto se providencia a transferência, se indicada. A transferência, em torno
de 10% a 15%, dificilmente ocorre em condições de emergência, geralmente se
trata de uma remoção programada, por exemplo quando há parada de progressão do
trabalho de parto ou a gestante requer analgesia, mas os profissionais estão
preparados para lidar com as emergências obstétricas ou neonatais mais comuns
tanto em
ambiente intra como extra-hospitalar.
> Qual seria o conceito de humanização? O que é
necessário para ter um parto humanizado?
"Humanização da Assistência ao Parto" é um
termo com múltiplos significados, mas eu diria que os pontos-chave para
defini-lo são o respeito à autonomia e ao protagonismo feminino e a
assistência ao parto pautada nas melhores evidências científicas correntemente
disponíveis. De acordo com o Ministério da Saúde (2000), "o conceito de
atenção humanizada é amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, práticas e
atitudes que visam a promoção do parto e do nascimento saudáveis e a prevenção
da morbimortalidade materna e perinatal. Inicia-se no pré-natal e procura
garantir que a equipe de saúde realize procedimentos comprovadamente benéficos
para a mulher e o bebê, que
evite as intervenções desnecessárias e que preserve sua
privacidade e autonomia."
A fisiologia do processo deve ser reconhecida e
preservada, evitando-se intervenções desnecessárias e prejudiciais,
com efeitos deletérios já comprovados por diversas revisões
sistemáticas disponíveis na Biblioteca Cochrane. Assim, NÃO se deve
deixar a parturiente em jejum, fazer tricotomia (raspagem dos
pelos) e enema (lavagem intestinal). Deve-se estimular a liberdade de
deambulação e a escolha da melhor posição pela mulher durante o trabalho de
parto e o parto, garantir o direito ao acompanhante e o suporte contínuo intraparto
promovido por doulas, evitar o parto na posição tradicional, com a mulher
deitada e com as pernas amarradas em perneiras, NÃO realizar episiotomia de
rotina, não direcionar ou orientar os puxos (a força que a mulher faz durante o
parto) e, logo depois do nascimento, garantir o contato precoce pele-a-pele de
mãe e bebê, fazer ligadura tardia do cordão umbilical e incentivar a
amamentação desde os primeiros minutos de vida.
Também não se deve realizar cesarianas desnecessárias sob
pretextos infundados, sem uma indicação médica definida. Já dispomos de
diversos estudos demonstrando que a cesariana eletiva (fora do trabalho de
parto) sem indicação médica aumenta o risco de o bebê ter problemas
respiratórios, precisar de oxigenioterapia e também de morte neonatal, mesmo
que esse último desfecho tenha um risco absoluto baixo. A cesariana eletiva
também tem sido apontada como uma das causas do aumento da prematuridade tardia, por datação incorreta da
idade gestacional e/ou programação da cesariana com 37, 38
semanas, quando os bebês não estão preparados para nascer. Esses bebês terão
repercussões tanto imediatas, como desconforto respiratório e hospitalização em
UTI, como tardias, como problemas de aprendizagem. Da mesma forma, evidências
sólidas apontam que a cesariana eletiva está associada com maior risco de os
bebês desenvolverem asma, alergia respiratória, alergia alimentar, obesidade e
uma série de repercussões na vida adulta que somente agora começamos a
vislumbrar.
Deve-se, sobretudo, ter consciência de que o parto não é
somente um evento biológico mas tem múltiplas dimensões, biopsicossociais e
espirituais, e que a mulher é a protagonista desse evento. Os
profissionais de saúde, todos eles, são importantes para
estar ao lado ("obstare") e promover uma assistência, como já definia
Leboyer, "leve mas sem falhas", porém não são, não podem ser os
personagens mais importantes no cenário do parto, que é um momento especial,
mágico e singular para cada mulher, cada família.
Para um nascimento humanizado, é preciso sobretudo que os profissionais de saúde se conscientizem dos benefícios da
humanização da assistência, porque infelizmente ainda há muito preconceito e
desinformação, e que o parto seja preferencialmente assistido em ambiente
respeitoso, resguardando-se a privacidade e o conforto do binômio mãe-bebê.
Esse ambiente deve ser garantido tanto em hospitais como em centros de parto
normal, tanto no SUS como no sistema de saúde suplementar. O Ministério da
Saúde tem incentivado a promoção dessas boas práticas, desde a publicação, em
2000, de seu Manual de Assistência Humanizada ao Aborto, Parto e Puerpério, e
nós já dispomos de várias leis e resoluções, inclusive a Lei do Acompanhante
(11.108 de 2005) e a Resolução RD 36 da Anvisa, visando à mudança
do cenário da assistência obstétrica em nosso país. O fato é que o modelo de
assistência ao parto no Brasil é ainda fortemente medicalocêntrico e
hospitalocêntrico e nós nos deparamos com o chamado "paradoxo perinatal
brasileiro", porque temos 98% de partos hospitalares, excessivo uso de
tecnologia e, a par disso, taxas ainda inaceitavelmente elevadas de morte
materna e perinatal. É preciso modificar esse cenário, e essa mudança deve
advir com a ampla disseminação e prática da assistência humanizada ao parto.
Ainda de acordo com o Ministério da Saúde (2000),
"reconhecer a individualidade é humanizar o atendimento. Permite ao
profissional estabelecer com cada mulher um vínculo e perceber suas
necessidades e capacidade de lidar com o processo do nascimento. Permite também
relações menos desiguais e menos autoritárias, na medida em que o profissional
em lugar de "assumir o comando da situação" passa a adotar condutas
que tragam bem-estar e garantam a segurança para a mulher e o bebê."
> O parto humanizado também pode ser realizado em
ambiente hospitalar?
O modelo clássico de assistência hospitalar ao parto, em
que cada mulher prestes a dar à luz é transformada em uma
paciente, não é compatível com os pressupostos da Humanização. Porém, é
possível modificar esse modelo e transformar as práticas, reconhecendo e
incorporando as evidências à assistência hospitalar. Por exemplo, há nítidas
evidências de que o parto em centros de parto normal e em suítes PPP
(pré-parto, parto e pós-parto), em vez da assistência ainda muito comum ao
parto dentro do bloco cirúrgico ou em "salas de parto", traz
numerosas vantagens para o binômio mãe-bebê. O Ministério da Saúde tem se
esforçado em promover os centros de parto normal e a disponibilidade de suítes
PPP em todos os hospitais, mas ainda há um longo caminho a percorrer, incluindo
a disponibilidade de vagas para todas as parturientes que procuram as
maternidades, e muitas vezes peregrinam de hospital em hospital, e ainda têm
que enfrentar, quando internadas, os problemas da superlotação, com os quais
aliás também se angustiam os profissionais de saúde.
Nós temos que nos preocupar com a assistência humanizada intra-hospitalar, primeiro porque no Brasil 98% dos
partos são hospitalares, e nós temos que investir em uma assistência
hospitalar de qualidade. Depois, não são todas as mulheres que querem ou podem
ter partos domiciliares. A Política Nacional de Humanização do Ministério da
Saúde tem um nítido enfoque nos partos institucionais, quer em hospitais quer
em centros de parto normal. Há nítidos desafios, como o percentual absurdamente
elevado de cesarianas no País (52%, sendo mais de 80% no setor privado), a
violência institucional contra a mulher (25% de todas as parturientes declaram
ter sido vítimas de violência, verbal ou física, durante a assistência ao
parto) e o abuso de procedimentos e práticas que já deveriam ter sido abolidos
há muito tempo da prática obstétrica, como a episiotomia de rotina e a manobra
de Kristeller (pressão no fundo uterino). Mas acreditamos que é possível
modificar esse panorama. A assistência ao parto intra-hospitalar deve se
centrar nos mesmos pressupostos já citados anteriormente, de respeito ao
protagonismo feminino e uso das melhores evidências científicas correntemente disponíveis
para a tomada de decisões, em uma abordagem centrada na mulher e
em sua família.
> Quais são as bandeiras de luta da 'Marcha do Parto
em Casa'?
Nos dias 16 e 17 de junho de 2012, milhares de mulheres
em mais de 30 cidades brasileiras foram às ruas em defesa do direito de escolha
do local de parto, mas obviamente não é essa a única bandeira de luta do
movimento. O que se pleiteia é, sobretudo, o RESPEITO ao parto, o RESPEITO à
Mulher. Lembro que essa mobilização começou em repúdio à decisão do CREMERJ
(Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro) de encaminhar denúncia ao
CREMESP (Conselho Regional de Medicina de São Paulo) contra o médico Jorge
Kuhn, que manifestou no programa Fantástico sua opinião favorável e baseada em
evidências em favor do parto domiciliar planejado para gestantes de baixo risco
que ESCOLHEM
essa opção.
O debate em torno do parto domiciliar, não apenas no
Brasil, mas em todo o mundo, tem se tornado extremamente polarizado e
politizado, de forma que nós não esperamos com essa manifestação das mulheres
resolver a polêmica. Nossa intenção é promover ampla discussão com toda a
sociedade, tentando estabelecer um consenso, visando a garantir o respeito a um
direito reprodutivo básico, qual seja a escolha do local de parto, mas também a
implementar estratégias para aumentar a segurança e a satisfação das usuárias
em TODOS os partos. Isto inclui tanto melhorar e humanizar a atenção hospitalar
no sentido de que os partos assistidos em maternidades ou centros de parto
normal possam representar uma experiência gratificante para as mulheres, como
estabelecer diretrizes para a seleção adequada das candidatas ao parto
domiciliar e um atendimento obstétrico seguro e de qualidade em domicílio.
O nosso abaixo-assinado em prol de um debate
cientificamente embasado sobre o local de parto (
http://www.peticaopublica.com.br/PeticaoVer.aspx?pi=petparto)
já coletou mais de 3.700 assinaturas e será enviado ao Ministério da Saúde, à
Cochrane do Brasil e a todos os conselhos médicos e de enfermagem, bem como
associações como a FEBRASGO e a ABENFO, visando a regulamentar a assistência
extra-hospitalar ao nascimento, com a elaboração de protocolos baseados nas
mais atualizadas evidências científicas, permitindo incrementar a segurança e
monitorar os desfechos maternos e perinatais, oferecendo a mais ampla gama de
alternativas para as gestantes e reforçando a ideia do protagonismo feminino no
parto.
Dra. Melania Amorim é médica-obstetra com doutorado e pós-doutorado
em Ginecologia e Obstetrícia pela Unicamp, pós-doutorado em Saúde Reprodutiva
na OMS, pesquisadora associada da Biblioteca Cochrane, professora de
Ginecologia e Obstetrícia da UFCG (Campina Grande, Paraíba), professora da
pós-graduação em saúde materno-infantil do IMIP (Recife, Pernambuco) e bolsista
de produtividade em pesquisa do CNPq. Tem mais de 170 artigos publicados em
revistas médicas nacionais e internacionais e é a atual Coordenadora Nacional
do Núcleo de Parteria Urbana da Rede pela Humanização do Nascimento (ReHuNa) no
Brasil.
_____
Perdi o meu latim. Vejam a resposta da repórter:
"Já li as suas respostas. Gostaria de saber se a
senhora pode nos relatar casos concretos de partos domiciliares realizados aqui
na Paraíba - que não sejam aqueles 'tradicionais' , inclusive já mostrados por
meio de reportagem publicadas no JORNAL DA PARAÍBA, feitos em mulheres do
interior ou que moram em áreas longíquas.
Ou existe alguma pesquisa que mostre os resultados dos
partos domiciliares no Estado ou na região? Algo que seja mais próximo de nós,
porque os dados da Europa são distantes para nós compararmos à nossa realidade,
entende? A ideia do jornalismo e da matéria que nos propomos a fazer é propor o
debate sobre o tema, focando nos recursos e nas experiências que nós temos em
nível local. "
E a minha resposta, em sequência:
"Fulana, não há nenhum estudo sobre partos
domiciliares planejados na Paraíba. As estatísticas brasileiras não nos
permitem distinguir entre partos domiciliares não planejados, partos
domiciliares sem assistência qualificada e partos domiciliares planejados
assistidos por profissionais qualificados, inclusive esse é um dos objetivos do
NuPar da ReHuNa, fazer um registro nacional dos partos domiciliares planejados
nos centros urbanos. Por enquanto, em nível de Brasil, dispomos apenas das
estatísticas preliminares de São Paulo:
Como você pode ler no relato acima, da Prefeitura de São
Paulo (2010):
"Os partos assistidos por profissionais autônomos e
cadastrados representaram em 2010, 16,5% do total de domiciliares,
correspondendo a 95 nascimentos. A escolaridade destas mães era superior a 12
anos de estudo em 87,5% dos casos; 66,3% apresentava mais de 30 anos de idade,
65,3% constituiu-se de profissionais com ocupações relacionadas às ciências e
artes; 65,3% era casada; 95,8% de cor branca; 92,6% realizou sete ou mais
consultas de prénatal e em 49,5% este foi o primeiro parto. Todos os
recém-nascidos deste grupo apresentaram peso superior a 2.500 g, 96,8% com índice de Apgar acima de 8
no primeiro e no quinto minuto. A maioria (86,3%) residia em bairros com
predomínio dos grupos 1 e 2, isto é, nenhuma ou muito baixa vulnerabilidade
social."
Eu já atendi diversos partos domiciliares em Recife, onde
também trabalho, mas não na Paraíba. Em Recife existe todo um
movimento organizado e grupos de mulheres que têm experiência positiva com
partos domiciliares planejados assistidos por médicos ou enfermeiras-obstetras,
mas acho que esse movimento ainda está engatinhando em nosso estado.
As evidências que apresentei, no entanto, são universais,
da mesma forma que a recomendação da Organização Mundial da Saúde é válida para
TODO O MUNDO, bem como a da Federação Internacional das Sociedades de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Não entendo a sua colocação sobre o tipo de
jornalismo que vocês pretendem fazer, porque todos os profissionais
entrevistados na sua reportagem falaram genericamente de suas opiniões sobre
parto domiciliar sem nenhum embasamento em estudos
científicos e sem nenhum dado "concreto" de
nosso estado, e absolutamente nenhum deles focou "nos recursos e nas
experiências que nós temos em nível local."
Foram três páginas de reportagem nessa última edição, e
não entendo por que, se vocês querem abordar assuntos somente que dizem
respeito à realidade local, resolveram enfocar o parto domiciliar
planejado."
Fica aqui registrado o meu protesto.
Texto de Melania Amorim, Obstetra
