Depois de eu ter reclamado publicamente nas redes sociais, eis que a Editora do Jornal da Paraíba envia a jornalista encarregada da primeira reportagem para me entrevistar. Eis as minhas respostas por e-mail:

> Por que a senhora é a favor do parto domiciliar? Ele é totalmente seguro?

Não se trata unicamente da minha opinião ou da minha experiência. A discussão sobre o local de parto deve se pautar, essencialmente, em dois níveis: respeito à autonomia e ao protagonismo feminino, uma vez que a escolha do local de parto é um direito reprodutivo básico; e reconhecimento e adequada interpretação das evidências comparando partos domiciliares planejados e partos hospitalares em gestantes de baixo risco. Não se compreende mais na atualidade o processo de tomada de decisão baseado exclusivamente nas concepções e na experiência do prestador de cuidado, uma vez que, por definição, Medicina Baseada em Evidências consiste na integração harmoniosa da experiência clínica individual com as melhores evidências científicas correntemente disponíveis e com as características e expectativas dos pacientes.

Do ponto de vista científico, existem diversos estudos corroborando as vantagens e a segurança do parto domiciliar planejado. Como vantagens temos a redução do número de intervenções como episiotomia (o corte do períneo), analgesia de parto, uso de ocitocina, menor taxa de cesarianas e de partos instrumentais (fórceps ou vácuo-extração), menor risco de infecção e elevada satisfação materna. Ou seja, verifica-se redução da morbidade materna. Do ponto de vista da segurança, o que os grandes estudos têm evidenciado é que não há aumento da mortalidade materna e tampouco da mortalidade perinatal, quando se comparam partos domiciliares planejados com partos hospitalares em parturientes de baixo risco. No último estudo holandês publicado em 2011 por van der Kooy e colaboradores, incluindo quase 680.000 partos, verificou-se que a mortalidade perinatal é aproximadamente a mesma, 0,15% em partos domiciliares planejados e 0,18% em partos hospitalares. Na Holanda 25% dos partos são atendidos em domicílio, por parteiras certificadas (midwives), de forma que eles dispõem dos dados de um número impressionante de partos, e não é verdade que lá os partos são atendidos com uma ambulância ou UTI móvel parada à porta do domicílio. As parteiras chegam frequentes vezes à casa das parturientes de bicicleta, carregando consigo todo o material necessário para a assistência ao parto, e referenciam quando necessário, ou seja, transferem mães e/ou bebês para o hospital quando há indicação, o que ocorre em torno de 10%-15% dos partos domiciliares.

Apesar da posição contrária de conselhos regionais de Medicina e da FEBRASGO, que vêm sistematicamente desaconselhando (embora não proibindo) o parto domiciliar, devemos destacar que tanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) como a Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) respeitam o direito de escolha do local de parto pelas mulheres e reconhecem que, quando assistido por profissionais habilitados, há benefícios consideráveis para as mulheres que querem e podem ter partos domiciliares. A FIGO recomenda que "uma mulher deve dar à luz num local onde se sinta segura, e no nível mais periférico onde a assistência adequada for viável e segura”. Outras sociedades no mundo, como o American College of Nurse Midwives, a American Public Health Association, o Royal College of Midwives (RCM) e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) apoiam o parto domiciliar para mulheres com gestações não complicadas. De acordo com a diretriz do RCM e do RCOG, “não há motivos para que o parto domiciliar não seja oferecido a mulheres de baixo risco, uma vez que pode conferir consideráveis benefícios para estas e suas famílias”

> Quem é apto para realizá-lo (tanto do ponto de vista da paciente quanto do ponto de vista do profissional)?

Em relação aos critérios de seleção para candidatas ao parto

domiciliar, a Organização Mundial da Saúde recomenda que as mulheres podem escolher ter seus partos em casa se elas têm gestações de baixo risco, recebem o nível apropriado de cuidado e formulam planos de contingência para transferência para uma unidade de saúde devidamente equipada se surgem problemas durante o parto. Notem que esta é uma recomendação da Organização Mundial de Saúde e não a "minha" opinião!

Eu apenas reforço que parto domiciliar planejado é uma opção viável e segura somente para gestantes de baixo risco atendidas por profissionais qualificados, que podem lidar com eventuais

intercorrências e complicações que podem surgir durante ou logo depois do parto, providenciando a transferência, se necessário, para o hospital, que deve estar a uma distância conveniente, de forma que a remoção, quando indicada, seja efetuada dentro de 20 minutos.

Do ponto de vista do profissional, a Organização Mundial da Saúde

reconhece como profissionais habilitados para prestar assistência ao parto tanto médicos (obstetras ou médicos da família com qualificação em Obstetrícia) como enfermeiras-obstetras e parteiras formadas, também conhecidas como obstetrizes ou midwives. No Brasil, ainda temos uma carência desses profissionais, porque temos um único curso de formação de obstetrizes, que é o curso superior de cinco anos da USP,

mas em outros países, principalmente na Europa, essas profissionais são responsáveis pelo cuidado, tanto em domicílio como nos centros de saúde e hospitais, pela assistência pré-natal, ao parto e puerpério das gestantes de baixo risco, e uma revisão sistemática da Biblioteca Cochrane demonstra os benefícios desse modelo de assistência.

Profissionais qualificados atendendo partos domiciliares levam consigo todo o material necessário para a assistência à mãe e ao bebê, incluindo equipamentos para reanimação, caso necessária, e suporte de vida enquanto se providencia a transferência, se indicada. A transferência, em torno de 10% a 15%, dificilmente ocorre em condições de emergência, geralmente se trata de uma remoção programada, por exemplo quando há parada de progressão do trabalho de parto ou a gestante requer analgesia, mas os profissionais estão preparados para lidar com as emergências obstétricas ou neonatais mais comuns tanto em

ambiente intra como extra-hospitalar.

> Qual seria o conceito de humanização? O que é necessário para ter um parto humanizado?

"Humanização da Assistência ao Parto" é um termo com múltiplos significados, mas eu diria que os pontos-chave para defini-lo são o respeito à autonomia e ao protagonismo feminino e a assistência ao parto pautada nas melhores evidências científicas correntemente disponíveis. De acordo com o Ministério da Saúde (2000), "o conceito de atenção humanizada é amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visam a promoção do parto e do nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal. Inicia-se no pré-natal e procura garantir que a equipe de saúde realize procedimentos comprovadamente benéficos para a mulher e o bebê, que

evite as intervenções desnecessárias e que preserve sua privacidade e autonomia."

A fisiologia do processo deve ser reconhecida e preservada, evitando-se intervenções desnecessárias e prejudiciais, com efeitos deletérios já comprovados por diversas revisões sistemáticas disponíveis na Biblioteca Cochrane. Assim, NÃO se deve deixar a parturiente em jejum, fazer tricotomia (raspagem dos pelos) e enema (lavagem intestinal). Deve-se estimular a liberdade de deambulação e a escolha da melhor posição pela mulher durante o trabalho de parto e o parto, garantir o direito ao acompanhante e o suporte contínuo intraparto promovido por doulas, evitar o parto na posição tradicional, com a mulher deitada e com as pernas amarradas em perneiras, NÃO realizar episiotomia de rotina, não direcionar ou orientar os puxos (a força que a mulher faz durante o parto) e, logo depois do nascimento, garantir o contato precoce pele-a-pele de mãe e bebê, fazer ligadura tardia do cordão umbilical e incentivar a amamentação desde os primeiros minutos de vida.

Também não se deve realizar cesarianas desnecessárias sob pretextos infundados, sem uma indicação médica definida. Já dispomos de diversos estudos demonstrando que a cesariana eletiva (fora do trabalho de parto) sem indicação médica aumenta o risco de o bebê ter problemas respiratórios, precisar de oxigenioterapia e também de morte neonatal, mesmo que esse último desfecho tenha um risco absoluto baixo. A cesariana eletiva também tem sido apontada como uma das causas do aumento da prematuridade tardia, por datação incorreta da idade gestacional e/ou programação da cesariana com 37, 38 semanas, quando os bebês não estão preparados para nascer. Esses bebês terão repercussões tanto imediatas, como desconforto respiratório e hospitalização em UTI, como tardias, como problemas de aprendizagem. Da mesma forma, evidências sólidas apontam que a cesariana eletiva está associada com maior risco de os bebês desenvolverem asma, alergia respiratória, alergia alimentar, obesidade e uma série de repercussões na vida adulta que somente agora começamos a vislumbrar.

Deve-se, sobretudo, ter consciência de que o parto não é somente um evento biológico mas tem múltiplas dimensões, biopsicossociais e espirituais, e que a mulher é a protagonista desse evento. Os

profissionais de saúde, todos eles, são importantes para estar ao lado ("obstare") e promover uma assistência, como já definia Leboyer, "leve mas sem falhas", porém não são, não podem ser os personagens mais importantes no cenário do parto, que é um momento especial, mágico e singular para cada mulher, cada família.

Para um nascimento humanizado, é preciso sobretudo que os profissionais de saúde se conscientizem dos benefícios da humanização da assistência, porque infelizmente ainda há muito preconceito e desinformação, e que o parto seja preferencialmente assistido em ambiente respeitoso, resguardando-se a privacidade e o conforto do binômio mãe-bebê. Esse ambiente deve ser garantido tanto em hospitais como em centros de parto normal, tanto no SUS como no sistema de saúde suplementar. O Ministério da Saúde tem incentivado a promoção dessas boas práticas, desde a publicação, em 2000, de seu Manual de Assistência Humanizada ao Aborto, Parto e Puerpério, e nós já dispomos de várias leis e resoluções, inclusive a Lei do Acompanhante (11.108 de 2005) e a Resolução RD 36 da Anvisa, visando à mudança do cenário da assistência obstétrica em nosso país. O fato é que o modelo de assistência ao parto no Brasil é ainda fortemente medicalocêntrico e hospitalocêntrico e nós nos deparamos com o chamado "paradoxo perinatal brasileiro", porque temos 98% de partos hospitalares, excessivo uso de tecnologia e, a par disso, taxas ainda inaceitavelmente elevadas de morte materna e perinatal. É preciso modificar esse cenário, e essa mudança deve advir com a ampla disseminação e prática da assistência humanizada ao parto.

Ainda de acordo com o Ministério da Saúde (2000), "reconhecer a individualidade é humanizar o atendimento. Permite ao profissional estabelecer com cada mulher um vínculo e perceber suas necessidades e capacidade de lidar com o processo do nascimento. Permite também relações menos desiguais e menos autoritárias, na medida em que o profissional em lugar de "assumir o comando da situação" passa a adotar condutas que tragam bem-estar e garantam a segurança para a mulher e o bebê."

> O parto humanizado também pode ser realizado em ambiente hospitalar?

O modelo clássico de assistência hospitalar ao parto, em que cada mulher prestes a dar à luz é transformada em uma paciente, não é compatível com os pressupostos da Humanização. Porém, é possível modificar esse modelo e transformar as práticas, reconhecendo e incorporando as evidências à assistência hospitalar. Por exemplo, há nítidas evidências de que o parto em centros de parto normal e em suítes PPP (pré-parto, parto e pós-parto), em vez da assistência ainda muito comum ao parto dentro do bloco cirúrgico ou em "salas de parto", traz numerosas vantagens para o binômio mãe-bebê. O Ministério da Saúde tem se esforçado em promover os centros de parto normal e a disponibilidade de suítes PPP em todos os hospitais, mas ainda há um longo caminho a percorrer, incluindo a disponibilidade de vagas para todas as parturientes que procuram as maternidades, e muitas vezes peregrinam de hospital em hospital, e ainda têm que enfrentar, quando internadas, os problemas da superlotação, com os quais aliás também se angustiam os profissionais de saúde.

Nós temos que nos preocupar com a assistência humanizada intra-hospitalar, primeiro porque no Brasil 98% dos partos são hospitalares, e nós temos que investir em uma assistência hospitalar de qualidade. Depois, não são todas as mulheres que querem ou podem ter partos domiciliares. A Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde tem um nítido enfoque nos partos institucionais, quer em hospitais quer em centros de parto normal. Há nítidos desafios, como o percentual absurdamente elevado de cesarianas no País (52%, sendo mais de 80% no setor privado), a violência institucional contra a mulher (25% de todas as parturientes declaram ter sido vítimas de violência, verbal ou física, durante a assistência ao parto) e o abuso de procedimentos e práticas que já deveriam ter sido abolidos há muito tempo da prática obstétrica, como a episiotomia de rotina e a manobra de Kristeller (pressão no fundo uterino). Mas acreditamos que é possível modificar esse panorama. A assistência ao parto intra-hospitalar deve se centrar nos mesmos pressupostos já citados anteriormente, de respeito ao protagonismo feminino e uso das melhores evidências científicas correntemente disponíveis para a tomada de decisões, em uma abordagem centrada na mulher e em sua família.

> Quais são as bandeiras de luta da 'Marcha do Parto em Casa'?

Nos dias 16 e 17 de junho de 2012, milhares de mulheres em mais de 30 cidades brasileiras foram às ruas em defesa do direito de escolha do local de parto, mas obviamente não é essa a única bandeira de luta do movimento. O que se pleiteia é, sobretudo, o RESPEITO ao parto, o RESPEITO à Mulher. Lembro que essa mobilização começou em repúdio à decisão do CREMERJ (Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro) de encaminhar denúncia ao CREMESP (Conselho Regional de Medicina de São Paulo) contra o médico Jorge Kuhn, que manifestou no programa Fantástico sua opinião favorável e baseada em evidências em favor do parto domiciliar planejado para gestantes de baixo risco que ESCOLHEM

essa opção.

O debate em torno do parto domiciliar, não apenas no Brasil, mas em todo o mundo, tem se tornado extremamente polarizado e politizado, de forma que nós não esperamos com essa manifestação das mulheres resolver a polêmica. Nossa intenção é promover ampla discussão com toda a sociedade, tentando estabelecer um consenso, visando a garantir o respeito a um direito reprodutivo básico, qual seja a escolha do local de parto, mas também a implementar estratégias para aumentar a segurança e a satisfação das usuárias em TODOS os partos. Isto inclui tanto melhorar e humanizar a atenção hospitalar no sentido de que os partos assistidos em maternidades ou centros de parto normal possam representar uma experiência gratificante para as mulheres, como estabelecer diretrizes para a seleção adequada das candidatas ao parto domiciliar e um atendimento obstétrico seguro e de qualidade em domicílio.

O nosso abaixo-assinado em prol de um debate cientificamente embasado sobre o local de parto (http://www.peticaopublica.com.br/PeticaoVer.aspx?pi=petparto) já coletou mais de 3.700 assinaturas e será enviado ao Ministério da Saúde, à Cochrane do Brasil e a todos os conselhos médicos e de enfermagem, bem como associações como a FEBRASGO e a ABENFO, visando a regulamentar a assistência extra-hospitalar ao nascimento, com a elaboração de protocolos baseados nas mais atualizadas evidências científicas, permitindo incrementar a segurança e monitorar os desfechos maternos e perinatais, oferecendo a mais ampla gama de alternativas para as gestantes e reforçando a ideia do protagonismo feminino no parto.

Dra. Melania Amorim é médica-obstetra com doutorado e pós-doutorado em Ginecologia e Obstetrícia pela Unicamp, pós-doutorado em Saúde Reprodutiva na OMS, pesquisadora associada da Biblioteca Cochrane, professora de Ginecologia e Obstetrícia da UFCG (Campina Grande, Paraíba), professora da pós-graduação em saúde materno-infantil do IMIP (Recife, Pernambuco) e bolsista de produtividade em pesquisa do CNPq. Tem mais de 170 artigos publicados em revistas médicas nacionais e internacionais e é a atual Coordenadora Nacional do Núcleo de Parteria Urbana da Rede pela Humanização do Nascimento (ReHuNa) no Brasil.

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Perdi o meu latim. Vejam a resposta da repórter:

"Já li as suas respostas. Gostaria de saber se a senhora pode nos relatar casos concretos de partos domiciliares realizados aqui na Paraíba - que não sejam aqueles 'tradicionais' , inclusive já mostrados por meio de reportagem publicadas no JORNAL DA PARAÍBA, feitos em mulheres do interior ou que moram em áreas longíquas.

Ou existe alguma pesquisa que mostre os resultados dos partos domiciliares no Estado ou na região? Algo que seja mais próximo de nós, porque os dados da Europa são distantes para nós compararmos à nossa realidade, entende? A ideia do jornalismo e da matéria que nos propomos a fazer é propor o debate sobre o tema, focando nos recursos e nas experiências que nós temos em nível local. "

E a minha resposta, em sequência:

"Fulana, não há nenhum estudo sobre partos domiciliares planejados na Paraíba. As estatísticas brasileiras não nos permitem distinguir entre partos domiciliares não planejados, partos domiciliares sem assistência qualificada e partos domiciliares planejados assistidos por profissionais qualificados, inclusive esse é um dos objetivos do NuPar da ReHuNa, fazer um registro nacional dos partos domiciliares planejados nos centros urbanos. Por enquanto, em nível de Brasil, dispomos apenas das estatísticas preliminares de São Paulo:

http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/sinasc/Partos_Domiciliares.pdf

Como você pode ler no relato acima, da Prefeitura de São Paulo (2010):

"Os partos assistidos por profissionais autônomos e cadastrados representaram em 2010, 16,5% do total de domiciliares, correspondendo a 95 nascimentos. A escolaridade destas mães era superior a 12 anos de estudo em 87,5% dos casos; 66,3% apresentava mais de 30 anos de idade, 65,3% constituiu-se de profissionais com ocupações relacionadas às ciências e artes; 65,3% era casada; 95,8% de cor branca; 92,6% realizou sete ou mais consultas de prénatal e em 49,5% este foi o primeiro parto. Todos os recém-nascidos deste grupo apresentaram peso superior a 2.500 g, 96,8% com índice de Apgar acima de 8 no primeiro e no quinto minuto. A maioria (86,3%) residia em bairros com predomínio dos grupos 1 e 2, isto é, nenhuma ou muito baixa vulnerabilidade social."

Eu já atendi diversos partos domiciliares em Recife, onde também trabalho, mas não na Paraíba. Em Recife existe todo um movimento organizado e grupos de mulheres que têm experiência positiva com partos domiciliares planejados assistidos por médicos ou enfermeiras-obstetras, mas acho que esse movimento ainda está engatinhando em nosso estado.

As evidências que apresentei, no entanto, são universais, da mesma forma que a recomendação da Organização Mundial da Saúde é válida para TODO O MUNDO, bem como a da Federação Internacional das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Não entendo a sua colocação sobre o tipo de jornalismo que vocês pretendem fazer, porque todos os profissionais entrevistados na sua reportagem falaram genericamente de suas opiniões sobre parto domiciliar sem nenhum embasamento em estudos

científicos e sem nenhum dado "concreto" de nosso estado, e absolutamente nenhum deles focou "nos recursos e nas experiências que nós temos em nível local."

Foram três páginas de reportagem nessa última edição, e não entendo por que, se vocês querem abordar assuntos somente que dizem respeito à realidade local, resolveram enfocar o parto domiciliar planejado."

Fica aqui registrado o meu protesto.

http://www.peticaopublica.com.br/PeticaoVer.aspx?pi=petparto

Texto de Melania Amorim, Obstetra