Indicações reais e fictícias de cesariana

Por: Dra. Melania Amorim
Fonte original: http://estudamelania.blogspot.com.br/2012/08/indicacoes-reais-e-ficticias-de.html

"A presente lista de indicações de cesariana circula na Internet desde 2005, quando eu publiquei a primeira versão em uma comunidade do Orkut ("Cesárea? Não, obrigada!"), e desde então tem sido amplamente divulgada, crescendo lamentavelmente a cada dia, porque estou sempre me deparando com gestantes querendo esclarecimentos ou mulheres que contam suas próprias histórias ou histórias de amigas.

Recentemente, Ana Cristina Duarte, obstetriz e amiga, fez alguns acréscimos e organizou a lista em ordem alfabética, motivo pelo qual lhe dou os créditos da presente versão. É de domínio público, usem à vontade, mas preferentemente remetendo à fonte, ou seja, Amorim & Duarte (2012), com link para esta página da Web.

Não temos a pretensão de cobrir todas as possíveis indicações de cesariana, apenas começamos a elencar sobretudo as "não indicações" mais frequentes.

Para uma leitura mais aprofundada e baseada em evidências, eu recomendo a série de artigos que publicamos na revista Femina, "Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências", em três partes:

Parte 1 Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências -Parte 1

Parte 2 Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências -Parte 2

Parte 3 Condições frequentemente associadas à Cesariana sem respaldo científico

Segue a lista (em constante atualização):

INDICAÇÕES REAIS E FICTÍCIAS PARA A CESÁREA

Algumas indicações de cesariana...

REAIS

1) Prolapso de cordão – com dilatação não completa;

2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo;

3) Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial);

4) Apresentação córmica (situação transversa) - durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão);

5) Ruptura de vasa praevia;

6) Herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto (em algumas diretrizes, somente se for a primoinfecção herpética).

PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA EQUIVOCADA

1) Desproporção cefalopélvica (o diagnóstico só é possível intraparto, através de partograma e não pode ser antecipado durante a gravidez);

2) Sofrimento fetal agudo (o termo mais correto atualmente é "freqüência cardíaca fetal não-tranqüilizadora", exatamente para evitar diagnósticos equivocados baseados tão-somente em padrões anômalos de freqüência cardíaca fetal);

3) Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais (correção da hipoatividade uterina, amniotomia), ultrapassando a linha de ação do partograma.

Nota: o uso do partograma de Friedman é altamente questionável. A curva de evolução do trabalho de parto tem grande variação, recomendando-se atualmente a curva de Zhang, com percentis. Pela grande variação do que é fisiológico, considera-se que não é necessário intervir para apressar um parto quando mãe e bebê estão bem.

SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE AS PECULIARIDADES DE CADA CASO E AS EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO

1) Apresentação pélvica (recomenda-se a versão cefálica externa com 37 semanas mas se não for bem sucedida, discutir riscos e benefícios com as gestantes: o parto pélvico só deve ser tentado com equipe experiente e se for essa a decisão da gestante);

2) Duas ou mais cesáreas anteriores (o risco potencial de uma ruptura uterina – variando de 0,5% - 1% - deve ser pesado contra os riscos de se repetir a cesariana, que variam desde lesão vesical até hemorragia, infecção e maior chance de histerectomia);

3) HIV/AIDS (cesariana eletiva indicada se HIV + com contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e na presença de ruptura de membranas, individualizar casos.

Algumas desculpas frequentemente utilizadas pelos profissionais para realizar uma DESNEcesárea (em ordem alfabética)

1.        Abdominoplastia prévia

2.        Aceleração dos batimentos fetais

3.        Adolescência

4.        Ameaça de chuva/temporal na cidade

5.        Anemia falciforme

6.        Ameaça de parto prematuro (?)

7.        Anemia ferropriva

8.        Anemia de qualquer tipo (entendam, gestantes, a cesariana vai agravar a anemia, uma vez que a perda sanguínea é cerca de 500ml no parto normal e 1.000ml na cesariana

9.        Anencefalia

10.      Anticoagulação (uso de warfarin que já deveria estar suspenso a termo, uso de heparina de baixo peso molecular, uso de heparina convencional)

11.      Artéria umbilical única

12.      Asma

13.      Assalto ou outras formas de violência (gestante ou familiar foi vítima de assalto, então o bebê pode ficar estressado)

14.      Acidente Vascular Cerebral (AVC) prévio

15.      Bacia "muito estreita"

16.      Baixa estatura materna

17.      Baixo ganho ponderal materno/mãe de baixo peso

18.      Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de parto

19.      Bebê profundamente encaixado

20.      Bebê que não encaixa antes do trabalho de parto

21.      Bebê "grande demais" (macrossomia fetal só é diagnosticada se o peso é maior ou igual que 4kg e não indica cesariana, salvo nos casos de diabetes materno com estimativa de peso fetal maior que 4,5kg. Não se justifica ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para avaliação do peso fetal).

22.      Bebê "pequeno demais"

23.      Bebê engolindo o líquido amniótico

24.      Bebê flagrado apertando o cordão durante a ultrassonografia, o que aparentemente levou a bradicardia

25.      Bilhete ou telefonema do prefeito/secretário de saúde de município próximo – Bilhete de qualquer político

26.      Bolsa rota (o limite de horas é variável, para vários obstetras basta NÃO estar em trabalho de parto quando a bolsa rompe)

27.      Calcificação da sínfise púbica (alegando-se que ocorreria em TODAS as mulheres com mais de 35 anos, impedindo o parto normal)

28.       Candidíase

29.      Cardiopatia (o melhor parto para a maioria das cardiopatas é o vaginal)

30.      Cegueira materna

31.      Ceratocone

32.      Cesárea anterior

33.      Chlamydia, ureaplasma e mycoplasma

34.      Circular de cordão, uma, duas ou três “voltas” (campeoníssima – essa conta com a cumplicidade dos ultrassonografistas e o diagnóstico do número de voltas é absolutamente nebuloso)

35.      Cirurgia gastrointestinal prévia

36.      Colestase gravídica

37.      Coleta de sangue do cordão umbilical para congelamento e preservação de células-tronco

38.      Colo grosso, colo posterior, colo duro, colo alto e (paradoxalmente) colo curto

39.      Colostomia (sim, porque é melhor fazer uma incisão abdominal perto do estoma com fezes do que um parto normal bem distante da área...)

40.      Conização prévia do colo uterino

41.      Condilomas (verrugas genitais) que não provocam obstrução do canal de parto.

42.      Constipação (prisão de ventre)

43.      Cordão curto (impossível a mensuração antes do nascimento)

44.      Cálculo renal (nefrolitíase)

45.      Data provável do parto (DPP) próximo a feriados prolongados e datas festivas (incluindo aniversário do obstetra)

46.      Datas significativas como 11/11/11 ou 12/12/12 (ainda bem que a partir de 2013 precisaremos esperar o próximo século mas ainda inventam outras...)

47.      Diabetes mellitus clínico ou gestacional

48.      Diagnóstico de desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8 a 10 cm

49.      Disfunção da sínfise púbica

50.      Dorso à direita, dorso posterior, ou dorso em qualquer outro lugar

51.      Edema de membros inferiores/edema generalizado

52.      Eletrocauterização prévia do colo uterino

53.      Endometriose em qualquer grau e localização

54.      Enxaqueca materna

55.      Epilepsia e uso de qualquer droga antiepiléptica

56.      Escoliose

57.      Espondilite anquilosante – Qualquer espondiloartropatia

58.      Estreptococo do Grupo B (EGB) no rastreamento com cultura anovaginal entre 35-37 semanas

59.      Exérese prévia de pólipos intestinais por colonoscopia

60.      Falta de dilatação antes do trabalho de parto

61.      Falta de vagas nos hospitais se a gestante não marcar a cesárea

62.      Feto com “unhas compridas”

63.      Feto morto

64.      Fibromialgia

65.      Fratura de cóccix em algum momento da vida

66.      Gastroplastia prévia (parece que, em relação ao peso materno, se correr o bicho pega, se ficar o bicho come)

67.      Gestação gemelar com os dois conceptos, ou o primeiro, em apresentação cefálica

68.      Gestante saudável demais, correndo o risco de ter um parto fácil e muito rápido, podendo parir antes de chegar ao hospital, com risco de morte do bebê

69.      Gravidez não desejada

70.      Gravidez prolongada

71.      Grumos no líquido amniótico

72.      Hemorroidas

73.      Hepatite B e Hepatite C

74.      Hérnia de disco, operada ou não, em qualquer segmento da coluna vertebral

75.      Hérnia inguinal, hérnia incisional e hérnia umbilical

76.      Hiperprolactinemia

77.      Hipertireoidismo

78.      Hipotireoidismo

79.      História de cesárea na família

80.      História de câncer de mama ou câncer de mama na gravidez

81.      História de depressão pós-parto

82.      História de natimorto ou óbito neonatal em gravidez anterior

83.      História de trombose venosa profunda

84.      História familiar de fibrose cística do pâncreas

85.      HPV com ou sem NIC

86.      Idade materna “avançada” (limites bastante variáveis, pelo que tenho observado, mas em geral refere-se às mulheres com mais de 35 anos)

87.      Incisura nas artérias uterinas (pesquisada inutilmente, uma vez que não se deve realizar oplervelocimetria em uma gravidez normal)

88.      Incontinência urinária de esforço ou estar fazendo muito xixi no final da gravidez

89.      Infecção urinária

90.      Inseminação artificial, FIV, qualquer procedimento de fertilização assistida (pela ideia de que bebês “superdesejados” teriam melhor prognóstico com a cesárea) – motivo pelo qual esses bebês aqui no Brasil muito raramente nascem de parto normal

91.      Insuficiência istmocervical (paradoxalmente, mulheres que têm partos muito fáceis são submetidas a cesarianas eletivas com 37 semanas SEM retirada dos pontos da   circlagem)

92.      Insuficiência Renal Aguda ou Crônica

93.      Laparotomia prévia

94.      Lesão medular (habitualmente acarretando paralisia: tetraplegia, paraplegia, hemiplegia, diplegia, dependendo do nível da lesão): essas mulheres em geral são cadeirantes e podem ter partos sem dor, mas o diagnóstico não é indicação de cesárea!

95.      Líquido amniótico em excesso

96.      Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

97.      Magreza da mãe

98.      Malformação cardíaca fetal

99.      Mecônio no líquido amniótico (só indica cesariana se houver associação com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal, sugerindo sofrimento fetal)

100.  Mioma uterino (exceto se funcionar como tumor prévio)

101.  Miscigenação racial (pelo “elevado risco” de desproporção céfalo-pélvica)

102.  Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

103.  Nó verdadeiro de cordão (impossível o diagnóstico antenatal, sorry)

104.  98.         Obesidade materna

105.  99.         Paciente “não tem perfil para parto normal”

106.  Paciente “não ajuda para o parto normal” (momento vidente ON: “no fundo ela quer cesárea”)

107.  Parto “prolongado” ou período expulsivo “prolongado” (também os limites são muito imprecisos, dependendo da pressa do obstetra). O diagnóstico deve se apoiar no partograma. O próprio ACOG só reconhece período expulsivo prolongado mais de duas horas em primíparas e uma hora em multíparas sem analgesia ou mais de três horas em primíparas e duas horas em multíparas com analgesia. Na curva de Zhang o percentil 95 é de 3,6 horas para primíparas e 2,8 horas para multíparas)

108.   “Passou do tempo” (diagnóstico bastante impreciso que envolve aparentemente qualquer idade gestacional a partir de 39 semanas)

109.  Perineoplastia anterior

110.  Pé nas costelas

111.  Pé torto congênito

112.  Placenta grau III ou II ou I ou qualquer outra classificação placentária

113.  Placentas baixas não oclusivas do colo do útero

114.  Plaquetopenia

115.  Pólipos uterinos

116.  Possível falta de vaga em maternidade para um parto normal, caso a gestante não marque a cesárea

117.  Pouco líquido no exame ultrassonográfico (sem indicação no final da gravidez em gestantes normais)

118.  Praticar musculação ou ser atleta

119.  Pressão alta

120.  Pressão baixa

121.  Problemas oftalmológicos, incluindo miopia, grande miopia, ceratocone  e descolamento da retina

122.  Profissão professora

123.  Prolapso de valva mitral

124.  Prótese total de quadril

125.  Prurido gestacional

126.  Qualquer malformação fetal incompatível com a vida

127.  Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez

128.  Queloide ou tendência a queloide podendo complicar uma episiotomia (e a cesárea não? E para que fazer episiotomia?)

129.  Reação vasovagal

130.  Sedentarismo

131.   Septo uterino/cirurgia prévia para ressecção de septo por via   histeroscópica

132.  Ser bailarina

133.  Sono fetal (bebê que dorme durante o trabalho de parto)

134.  Suspeita ecográfica de mecônio no líquido amniótico

135.  Síndrome de Down e qualquer outra cromossomopatia

136.  Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)

137.  Tabagismo

138.  Trabalho de parto prematuro

139.  Trânsito urbano muito intenso

140.  Tricomoníase

141.  Trombofilias

142.  Trombose venosa profunda

143.  Varizes uterinas

144.  Uso de antidepressivos ou antipsicóticos

145.  Uso de aspirina e outros antiagregantes plaquetários (ex.: clopidogrel)

146.  Útero bicorno

147.  Útero retrovertido

148.  Vaginose bacteriana

149.   Varizes na vulva e/ou vagina

150.  Violência urbana, impedindo obstetra (famoso) de sair de casa à noite ou alegada como pretexto para que as gestantes também não sigam o perigoso percurso até a maternidade

Nota: infelizmente isto não é piada. Agradeço a contribuição das gestantes, dos colegas e dos políticos que me mandam bilhetinhos estapafúrdios indicando cesarianas por motivos os mais exóticos, e recentemente a Gisele Leal que compilou mais indicações informadas pelas mulheres dos grupos do Facebook.

Soube de mais algum pretexto estapafúrdio para cesariana? Escreva para melania.amorim@gmail.com ou poste em meu perfil no Facebook: Melania Amorim."