segunda-feira, 23 de novembro de 2015

Cartilha da Defensoria Pública do Estado de São Paulo sobre Violência Obstétrica

Cartilha da Defensoria Pública do Estado de São Paulo sobre Violência Obstétrica na íntegra no link:


Informações sobre o que é violência obstétrica (incluindo os casos de abortamento), direitos da gestante, canais de denúncia e muito mais.
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domingo, 22 de novembro de 2015

Dia 25 de novembro é o Dia Internacional pela Eliminação da Violência contra as Mulheres. Vamos falar, então, de violência institucional no parto?

Por Maíra Libertad.

"Dia 25 de novembro é o Dia Internacional pela Eliminação da Violência contra as Mulheres. Vamos falar, então, de violência institucional no parto?

Definição de Violência Obstétrica segundo a lei Venezuelana (a primeira lei latino-americana tipificando esta forma de violência):

"Qualquer conduta, ato ou omissão por profissional de saúde, tanto em serviço público como privado, que direta ou indiretamente leva à apropriação indevida dos processos corporais e reprodutivos das mulheres, e se expressa em tratamento desumano, no abuso da medicalização e na patologização dos processos naturais, levando à perda da autonomia e da capacidade de decidir livremente sobre seu corpo e sexualidade, impactando negativamente a qualidade de vida de mulheres." (http://venezuela.unfpa.org/doumentos/Ley_mujer.pdf)



Na imagem, esquema elaborado para o debate no evento "Somos muitas, múltiplas e misturadas" em homenagem ao aniversário de 18 anos do Núcleo de Defesa dos Direitos das Mulheres (Nudem) da Defensoria Pública do Estado do Rio de Janeiro. Os agentes da violência obstétrica podem ser profissionais individuais, instituições e mesmo o Estado (através de suas políticas ou da ausência delas). A violência obstétrica pode se dar por ação ou por omissão e atinge mulheres na gestação, aborto, parto e pós-parto. As consequências para as vítimas ainda são pouco estudadas, mas partos traumáticos podem estar associados a trauma, sintomas de estresse pós-traumático e abuso, depressão pós-parto, complicações e morte. O que pode diferenciar a violência obstétrica de outras formas de violência contra a mulher é que os profissionais de saúde (e instituições) podem se valer de seu conhecimento técnico-científico e de seu lugar de autoridade técnica como forma coerente e socialmente aceita de manipulação, justificativa e perpetuação dos mecanismos de violência.

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quarta-feira, 20 de maio de 2015

Relato do Parto do Artur, 27/4, 2015 – Parto domiciliar planejado, com enfermeira obstetra e obstetriz.

Equipe: Maíra Libertad, enfermeira obstetra; Marina Alvarenga, obstetriz; Vagner, marido e pai; Aninha, filha amada e irmã corujíssima; Karen, amiga, comadre e "alter-ego"; Lena, fada-madrinha; Claudia Reis, fotógrafa e amiga.


A história do parto do Artur começou a quase 14 anos, quando nos descobrimos grávidos, esperando a Aninha. Nossa moreninha hoje tem 13 anos, mas toda a história da gestação e parto dela fazem parte também da história da gestação e parto de seu irmão, Artur.
Na época que gestamos Aninha (Mai/2001-Fev/2002) a única certeza que eu tinha era de que não queria uma cesariana. Sem recursos e sem muita informação, contando em conseguir um parto normal pelo plano de saúde, perambulamos entre consultórios de obstetras até chegarmos a um vaginalista que nos ajudou a fazer a Aninha nascer de parto normal, ainda que no hospital, seguindo todo o protocolo de intervenções tradicionais. Foi traumático tanto pra mim, quanto para meu marido – eu, na verdade, só digeri tudo que nos foi feito anos depois, quando me envolvi mais e mais no movimento de Humanização do Nascimento. De lá para cá foram 13 anos de estudos, de informações, de revolta, de mágoa, de ressignificação do que passamos, de ativismo. Eu e meu marido nos separamos, reatamos, nos separamos de novo, amadurecemos através de perdas e da observação e busca de compreensão da vida, buscamos novo sentido e valores para nós mesmos, para o nosso amor.
Em maio de 2013 nos reaproximamos, voltamos a namorar e, logo depois, decidimos nos casar, dessa vez no cartório e com uma cerimônia delicada e pessoal para compartilhar o momento, nossa decisão e conquista (sim, porque estarmos juntos de novo foi uma conquista!) com nossos queridos. Nossa aliança representa o amor de uma vida, de várias vidas, um renascimento de cada um de nós, inclusive de nossa filha Ana. Uma história que não tem fim.
Não planejávamos engravidar tão cedo, mas sempre quis outro filho, Aninha queria um irmão, e Vagner, sem dúvida, queria um menino!
Nunca fui de marcar menstruação em calendário porque meu corpo sempre me avisou quando o período estava chegando... Levo meus ciclos de maneira bem natural. Um dia de agosto de 2014, quando me dei conta e olhei o calendário, percebi que já deveria ter ficado menstruada havia alguns dias, semanas na verdade, e naquele momento me bateu a certeza: "- Estou grávida!". Passou o filme na minha cabeça do dia da concepção daquele bebê – havia sido tão especial que lembrava o dia, as sensações, o olhar do Vagner. Comprei o teste da farmácia ao sair do trabalho para fazer em casa, somente para tirar a dúvida: positivo! Vagner via TV na sala quando entreguei a ele o exame. Assim como na 1ª vez, ele ficou em silêncio por alguns minutos. Sabe Deus o que se passava em sua cabeça, mas eu tinha certeza que dessa vez não era o medo misturado com felicidade da 1ª vez. Estamos em uma fase da vida de muito maior segurança e tranquilidade que estávamos naquela época em 2001.
Tanto para ele quanto para mim havia, desde então, uma certeza: este bebê não nasceria da mesma forma, não passaríamos pelas mesmas intervenções desnecessárias às quais fomos submetidos em 2002. Este bebê não ficaria 6 horas no berçário, afastado da gente, sem necessidade! Eu até poderia aturar violências contra mim e contra meu corpo, mas jamais aceitaria violência contra nosso bebê recém-chegado ao mundo. Este nasceria já recebendo amor. Para mim, imersa no assunto do parto humanizado todos esses anos, depois de ler tanto, de receber tantos relatos de violência obstétrica, depois de ver o surgimento de equipes excelentes de atendimento ao parto humanizado em nossa cidade, entendendo muito mais do assunto e já tendo parido um bebê de parto normal em hospital antes, não havia dúvida: pariria este novo bebê em casa.
Vagner e eu conversamos muito. Como todo homem, pai de família, que se sente responsável pela segurança dos seus, a maior preocupação dele era SEGURANÇA. Como nosso maior ponto forte sempre foi a amizade e a conversa, fomos conversando, conversando, até que todas as inquietudes ficassem esclarecidas. Não há como não buscar a segurança para todos quando o assunto é parto. Há muita expectativa, há muita responsabilidade e, ainda que saibamos que qualquer evento da natureza tem seus riscos, sua certa carga de imprevisibilidade, nosso papel como humanos e pais é buscar o menor risco possível, ter planos de contingência, saber pelo que passaremos – embora a gestação seja emoção, hormônios, felicidade, novidades, temos nosso lado racional para nos ajudar nesse caminho, caminho este que de toda forma não deve deixar de ser natural.
Desde 2000 e alguma coisa acompanho pela WEB o trabalho, a carreira, as ideias da Maíra Libertad. Seu caminho, suas ações, seu ativismo, seu profissionalismo e até seu nome (Libertad!) sempre me despertaram bom sentimentos. Desde o comecinho outra certeza que eu tinha é que seria ela que nos apoiaria nesta gestação e parto. A única maneira de garantir que nosso novo bebê não sofreria intervenções de protocolo de hospital (check-in de berçário etc.) seria fazer com que ele nascesse em nossa casa – o único lugar em que as regras são nossas, ainda que fossemos guiados por um profissional que nos acompanhasse no parto. Juntando tudo isso, liguei e marquei consulta com a Maíra ainda nas primeiras oito semanas de gestação. Conversamos sobre as condições de atendimento dela, sobre parto domiciliar planejado, sobre o que o serviço dela cobria, como seria o pré-natal, e pedi a ela referências científicas para que Vagner e eu pudéssemos estudar sobre os riscos e benefícios deste tipo de parto. Foi nessa 1ª consulta que conheci a Marina Alvarenga – obstetriz, a 1ª a trabalhar no Rio, assistente da Maíra – que descobri ser um doce de pessoa e possuir também excelente qualificação técnica. Elas duas juntas formam uma dupla que, a meu ver, fica completa. A firmeza e a segurança da Maíra, o carinho e a doçura da Marina. Senti-me acolhida e aceita, ainda que tão no começo desse caminho. Nossa próxima consulta de pré-natal seria em casa, já que a decisão era por parto domiciliar desde então.
Ao longo das semanas seguintes Vagner e eu conversamos muito, lemos relatos de partos acompanhados pela Maíra, o material técnico que ela nos enviou (uma compilação de textos científicos sobre parto domiciliar para gestantes com parto normal anterior), outros relatos de parto em casa. Ainda pensamos sobre o parto humanizado hospitalar, mas dentro de mim já havia aquela certeza: eu ia parir em casa.
As consultas de pré-natal se seguiram, mês a mês, em casa, com Maíra e Marina. Vagner, Aninha e eu estávamos presentes sempre que possível. Longas conversas, muito tempo para tirar dúvidas. Pouquíssimos exames, uma vez que só fiz os que são realmente necessários para um bom acompanhamento de pré-natal. Nenhum exame de toque por toda a gestação! Foi uma gestação tranquila, eu estava saudável quando engravidei (fazendo tratamento com homeopatia e acupuntura) e assim fiquei por nove meses. O tempo voou! Com o passar das consultas Vagner foi ficando mais e mais seguro com relação à nossa escolha, com relação às profissionais que escolhemos para nos apoiar. Planejamos quem estaria com a gente – Karen, a madrinha da Aninha e minha melhor amiga (alter-ego, como digo, alma-irmã e algo mais) desde os tempos da faculdade; Claudia – fotógrafa que trabalha com educação que conheci através de uma oficina de fotografia para crianças que Aninha fez a uns quatro anos, e que veio se envolvendo com o parto humanizado por minha influência através do Facebook; e a Lena, nossa ajudante e segunda-mãe, fada-madrinha. Vagner e Aninha também, claro.
Passei a gestação fazendo um "diário de grávida" no Facebook, fazendo ativismo pró-parto humanizado e conversando com muitos amigos e familiares sobre o tema, sobre nossas escolhas. Foram meses de confirmação, de mais aprendizado, fiz curso de Parto e Pós-Parto no Núcleo Carioca de Doulas, fui à Roda de Parto Domiciliar do Coletivo de Parteiras, segui estudando. Vários amigos vieram acompanhando nossas escolhas, o desenvolvimento do Artur na minha barriga, a montagem do quartinho dele – olhando hoje, para trás, tudo isso foi importante para nós. Informação, apoio, sentirmo-nos parte de um coletivo, apesar de sabermos que as escolhas que fizéssemos seriam de nossa inteira responsabilidade, ajudou-nos a firmar mais e mais nossos planos. Costumo dizer que informação é poder, estudar sobre a fisiologia do que vivemos nos dá calma para passar pelo que for necessário. Nesse ponto eu, como bióloga, e Vagner, como geólogo, pensamos bastante em comum – estudar, informar e conhecer, ainda que saibamos que não há garantias em quase nada nessa vida, dá-nos segurança. Todo esse processo foi uma conquista, foi o que chamamos de empoderamento, de sermos agentes de nossas escolhas, aceitar nossa responsabilidade sobre o que façamos. DECIDIR com base em informações científicas, evidências científicas, além de nosso feeling, claro, e de nossas próprias experiências!
É importante dizer que a certeza do parto domiciliar planejado foi se solidificando com as consultas de pré-natal, com a disponibilidade da Maíra e Marina em ouvir-nos, e muito, ouvir pacientemente todas as nossas perguntas, algumas delas feitas mais de uma vez, e em responder-nos. As pessoas se perguntam sobre os riscos dessa escolha - "E se acontece uma intercorrência, o que farão?". As profissionais que escolhemos têm formação técnica para o 1º atendimento de emergência que fosse necessário tanto comigo, quanto com o bebê, para estabilizar-nos e levar-nos ao hospital mais próximo. Há uma lista de pré-requisitos para que se possa fazer o parto em casa e, junto com Maíra e Marina, conversamos sobre todos os pontos. "E se alguma fatalidade acontece?" - há intercorrências associadas ao parto que são imprevisíveis, algumas delas fatais, e contra as quais não há o que fazer, nem em hospital. "E vocês não tiveram medo desse risco?" - sim, tivemos, mas as evidências científicas mostravam, no nosso caso, que os riscos eram mínimos, e os aceitamos. Os riscos do nosso parto em caso eram menores do que parir no hospital!
No caso do atendimento ao parto domiciliar com Maíra e Marina recebemos um termo de conhecimento de riscos e consentimento e nós o discutimos, ponto a ponto, e o assinamos em conjunto. Tínhamos um plano B também, com apoio de obstetra e sua equipe e um hospital a menos de 30 minutos daqui de casa, para o caso de algum problema mudar os planos antes do parto, ou no trabalho de parto. (Aliás, uma das coisas que ponderamos nessa gestação foi a existência desse termo: não deveria qualquer profissional de assistência ao parto discutir um documento desse com a gestante e sua família? Quando parimos com um obstetra em hospital, parece que a "garantia é  o médico", pouco se fala de riscos, e termo semelhante creio que jamais há!)
A barriga foi crescendo, as consultas tornando-se mais frequentes, semanais. As contrações de exercício começaram algumas semanas antes de eu entrar em trabalho de parto. Lembro-me com nitidez do dia que o Artur se encaixou, a pressão da expansão dos ossos do meu corpo... Eu estava bastante consciente do progresso do Artur em seu caminho, das respostas de meu corpo. Dores? Algumas, suportáveis. Ansiedade? Não muita, de minha parte ao menos. Desejo de vê-lo e cansaço com o peso da barriga, com a azia que queimava meu estômago, dificuldade de dormir? Sim, essas eram bem presentes. Mas estava tudo preparado e era só nosso reizinho desejar vir. Espera, doce espera. Trabalhei no escritório até 22/4. Trabalhei de casa até a manhã do dia em que pari (27/4). Estava me sentindo muito bem, plena e produtiva! Trabalhar, cuidar da casa, da família, dos preparativos para o parto me ajudou a curtir cada momento com a cabeça e coração leves.
Dia 25/4 pedi à Karen para fazermos umas fotos da barriga, com Aninha, Vagner, em casa mesmo – Vagner havia manifestado a vontade de fazer um ensaio fotográfico dessa vez (na gravidez da Aninha não o fizemos por falta de recursos!), mas eu não sentia muito ânimo mais para isso. Como a Karen é da família e fotografa muito bem fizemos fotos lindas na tardinha do sábado que antecedeu o parto.
Dia 26/4, domingo, acordamos cedo como sempre. Vagner e eu temos o hábito de ir ao Aterro, caminhando, nos domingos de manhã. Àquela altura eu já não conseguia força e ânimo de andar de Botafogo até lá, mas ele se ofereceu para irmos de carro até onde era possível, tomarmos água de coco, aproveitar o momento a dois, além de todo carinho que estávamos curtindo já em casa. Aninha, como pré-adolescente, optou por ficar em casa dormindo. Fomos os dois e foi ótimo! Acabamos caminhando no Leme, olhando o mar, num dia de céu cinza. Conversamos e namoramos toda a manhã e perto do almoço voltamos pra casa. A tarde e a notinha foram sossegadas, em casa mesmo. Um clima e energia muito bons!
Ainda no domingo, 26/4, por volta das 22hs, senti um jato de água entre as pernas, molhando minha roupa. Não era uma cachoeira como aparece na TV quando rompe a bolsa das águas, mas não era lubrificação normal tampouco – era água, água numa quantidade de molhar a roupa. Fui ao banheiro fazer xixi e senti sair algo de mim com mais consistência e um "ploc" na água do vaso sanitário... Era o tampão mucoso saindo. As contrações de exercício ficando mais fortes. Fiquei feliz e ao mesmo tempo duvidando que fosse aquilo mesmo... Pode levar dias entre a saída do tampão mucoso e o trabalho de parto efetivamente. Troquei de roupa e fomos dormir.
Às 2:30hs da madrugada de domingo pra segunda, 27/4, acordei com contrações fortes, do tipo de cólica menstrual – as contrações de exercício não doem, o útero apenas fica duro, essas não, essas doíam uma cólica forte! Achei que deveria falar com a Maíra, mandei uma mensagem para ela que, àquela altura da minha gestação, já estava sempre de olho no celular – além de mim Maíra tinha outra gestante com data provável de parto para 1/5 e que estava a termo! Maíra me orientou a contar as contrações... E ficar de olho em qualquer mudança, avisando-a em qualquer caso. Fiquei deitada no sofá da sala até 5:30hs. As contrações duravam 30 segundo e vinham de 4 em 4 minutos. Poderia demorar ainda muitas horas para isso tudo virar trabalho de parto ativo, de verdade. Avisei à Maíra e ficamos nos falando sobre os progressos.
Às 6:30hs acordei Vagner e Aninha, ele para ir trabalhar e ela para ir à escola. Avisei ao Vagner as novidades sobre o possível começo do trabalho de parto, mas eu mesma acreditava que ainda demoraria muito. Pedi que ele levasse Aninha à escola já que eu não tinha condições. Fiz café para ambos e foram. Avisei Karen e Claudia sobre as novidades e que poderia ser que o Artur nascesse na noite daquela segunda-feira. Disse a elas e ao Vagner que fossem trabalhar, que daria tempo e que mais tarde é que as coisas deviam andar.
Vagner levou Aninha no colégio e voltou para casa - decidiu não trabalhar e esperar - foi a sorte!!! Aninha queria estar em casa no parto, mas tinha prova aquela manhã e achei que daria tempo de ela fazer a prova e voltar para casa antes do parto.
Karen decidiu vir para nossa casa depois do almoço, Claudia começou a desmarcar seus compromissos e eu dizendo a elas que podiam ter calma! Fiquei trabalhando de casa a partir das 8:20hs. Respondi e-mails de clientes, falei com meu gerente, e as contrações ficando mais e mais fortes. Falava com Maíra pelo Whatsapp também. Lena, nossa ajudante chegou cedo e pedi que cuidasse logo da sala, do nosso quarto e banheiro porque o Artur deveria nascer naquele dia e logo mais haveria mais gente pela casa. Pedi a ela que fizesse o almoço também... Havíamos feito compras de frutas e legumes no final de semana e compras de mercado (estoque para parto e pós-parto!) no final de semana e eu estava ainda preocupada com a entrega que seria na segunda!
Havia combinado com a Maíra de ela dar um pulo aqui em casa para ver como eu estava – ela havia me perguntado se eu achava que estava progredindo rápido. Eu ria e dizia "Não sei".
Por volta das 11:00hs eu já não conseguia conversar nas contrações... Larguei meu laptop de qualquer jeito e desisti, enfim, de trabalhar! Maíra me orientou a contar de novo as contrações, duração e intervalo entre uma e outra. Ela me disse que seria melhor o Vagner contar e eu ainda achando que eu mesma poderia fazê-lo - ledo engano... Perdia as contas! Pedi a ele que contasse e dentro de 10 minutos a coisa já estava tensa! Eram contrações de 60 segundos a cada 3 minutos. Eu já estava saindo de órbita. Mandei uma mensagem para Maíra dizendo que não dava mais para conversar, ela já estava vindo para cá ("Graças a Deus", pensei!). Marina já estava arrumando o "kit parteira" delas (é uma mala enorme!) e vindo pra cá também. Lembro-me que Karen e Claudia ainda me perguntavam se estava na hora delas virem ou não, eu já não respondia. Pedi pro Vagner avisá-las que deviam vir sim.
Eu não sabia se deitava, se andava... Andar era melhor para as dores, mas a minha vontade era deitar e descansar. Se o intervalo entre as contrações fosse longo eu estaria deitada nos intervalos e andando durante as contrações. Mas eram ondas, rápidas, e a única coisa que eu tinha tempo de fazer era respirar. Fui deitar na cama, mas não me senti confortável, depois levantei e fiquei apoiada na pia do banheiro – pendurar meu quadril durante as contrações melhorava tudo. Lembro que Maíra chegou e eu estava assim, "pendurada" na pia do banheiro, ainda vestida. Dali pra frente as coisas tomaram mais e mais força; acho que o Artur estava esperando Maíra chegar para que pudéssemos trabalhar todos juntos. Já não sabia mais do intervalo e da duração das contrações, eram fortes, eram muitas, com um intervalinho pra eu respirar. Fui para o chuveiro quente e foi a 1ª salvação! Água realmente faz muita, muita diferença. Nosso box é pequeno e eu demorei a achar posição. A vontade era deitar no chão, mas não me cabia. Sentei num banco de madeira, doía o períneo - imagina algo lutando para abrir tudo lá em baixo e você sentada numa superfície dura de madeira? Não dava. Pedi para me darem minha bola de Pilates e consegui ficar debaixo do chuveiro sentada nela... Água na região lombar, água no rosto, água na barriga, água, água... Muita água. Eu só queria água. Nunca desejei parto na água, nunca pensei em usar chuveiro como analgésico, mas nunca amei tanto a água quanto nesse parto. Ela é mágica, de fato!
Enquanto eu gemia e me molhava no banheiro, Marina chegou com a piscina de borracha – eu só queria a piscina naquele estágio. Ainda me perguntava se alguma mão em mim, uma massagem ou qualquer coisa me fariam bem, se eu devia ter tido uma doula ou não. Às vezes achava que uma mão em mim seria bom, outras vezes achava que ia ter um ataque se me encostassem. No segundo seguinte tinha a certeza de que estar só com as contrações naquele momento era tudo que eu precisava. Estava tão consciente das ondas, do movimento do Artur descendo pelo meu ventre – qualquer coisa mais me atrapalharia a concentração. Pergunto-me agora como as meninas souberam que eu precisava estar só.
Notei a agitação do Vagner, Marina, Maíra e Lena arrumando a sala, enchendo a piscina, trazendo água quente, bem quente de algum lugar. Mas ao mesmo tempo eu não prestava mais atenção em nada, além de mim mesma e das contrações. Ondas, ondas, água, água. Todos os movimentos circulares, a natureza arredondada, Terra, ventre, ondas... Era o que estava na minha cabeça. Lembro-me de ter sentado no vaso sanitário do banheiro enquanto eles enchiam a piscina. Antes que estivesse pela metade eu já havia me metido dentro dela.
Os braços cansados, tremiam por dentro. Eu queira ficar submersa, queria entrar em mim mesma. Centrar-me. Respirava entre as contrações, relaxava e tentava deitar na água, mas o intervalo entre uma contração e outra era tão curto que não dava tempo de relaxar muito. Aí que me dei conta de que o trabalho de parto já tinha avançado muito, muito... Não seria à noite que Artur nasceria!
Vagner teve um papel crucial no trabalho de parto! Além de cuidar de tudo que eu precisava com as meninas, ele estava sempre me apoiando, abraçando-me quando vinha uma contração, jogava água com a mangueira nas minhas costas. E nos intervalos ia resolver alguma coisa! Como ele podia ser tão rápido? Ele me trouxe água de beber algumas vezes também.
Lembro-me de ouvir a campainha duas vezes, a 1ª vez era a Karen, a 2ª vez era a Claudia. Estavam todos lá. Não sei ao certo onde ficaram, o que fizeram, não me lembro de ter visto mais nada além de mim mesma, era como se eu olhasse para dentro. As sensações físicas das contrações eram meus olhos, ouvido, tato. Eu achava que gritava muito alto, que estava fazendo muito barulho e me preocupava, ainda, com isso - depois me disseram que eu gemia apenas e, às vezes, baixinho. Estava tão centrada em mim que meus sons, para mim, eram altos!
Lembrei da Aninha, que ainda estava na escola, queria que a buscassem às 14:20hs, hora do final da prova. Ao mesmo tempo tinha medo que ela me visse com dor e gritando e se assustasse.
Maíra e Marina se revezavam usando o sonar na minha barriga, entre as contrações, para ouvir o coração do bebê. Elas me diziam que ele estava feliz e bem. Eu ouvia o coração dele forte, batendo em ondas também. Sentia meu corpo abrindo, abrindo, nessas ondas. Sentia vontade vomitar, de fazer coco, e certo momento lembro-me de estar preocupada com isso - de fazer coco dentro d'água, e a Maíra, muito naturalmente, disse que eu não me preocupasse que ela cataria com a luva se acontecesse. Como a gente ainda tira razão de algum lugar pra pensar nisso?
Quando se tem consciência da fisiologia do parto, quando se tem consciência de seu corpo, quando se está integrada com seu bebê, vira tudo uma coisa só. Unidade. Sentia as mãos fortes do Vagner de tempos em tempos, sua respiração no meu ouvido.
Nos intervalos, em alguns momentos, a razão me vinha novamente e eu me perguntava se ainda seria capaz, se aguentaria. Lembro-me de ver Maíra e Marina sentadas ao longe, olhando. Quando me faltava força e fé, três pessoas marcaram. Lembro-me de três momentos, entre as contrações. Num deles eu perguntei à Maíra com quantos centímetros de dilatação eu devia estar, se faltava muito - a resposta dela: "Não sei, esquece isso, isso não é relevante!", com um sorriso. E veio outra contração. A cada contração sentia meu corpo se abrindo, relembrava das etapas do trabalho de parto, do caminho do bebê descendo pelo útero, abrindo espaço entre meus ossos, descendo, descendo.
Em outro momento, entre outras duas contrações, senti vontade de chorar, minha pelve parecia que ia rasgar, abrir... Tive medo de não dar conta. Não sabia mais quanto duraria aquilo tudo, se eu aguentaria. Olhei para fora da piscina e meus olhos encontraram os da Marina, ela sorria. "- Eu consigo, não é?", eu disse, e ela, ainda sorrindo, acenou que sim com a cabeça. Mais vontade de chorar. Outra contração. Eu me debruçava na borda da piscina, macia, quente, acolhedora. E sentia os braços do Vagner me envolvendo... Eu devia estar na "hora da covardia", quando já está tão perto do final que a gente pensa em desistir. Nesse momento o Vagner me abraçou e disse baixinho ao meu ouvido: "- Vamos lá! Você não me convenceu disso tudo? Não estamos juntos nessa? Agora falta pouco! Vamos pra dentro!"... Os olhos se enchem de lágrima neste momento, ao escrever, ao lembrar da presença de espírito dele, do quão bem ele me conhece e soube que o que eu precisava não era alento, ou mão na cabeça, era força, muita força. Força da terra, da água, das vísceras, do nosso amor que se refez tantas vezes, tão forte. Passei a mão na minha vulva e senti o cabelinho do bebê – sim, ele estava ali! Esperando-me, esperando que eu recuperasse minhas forças. Ele estava fazendo a parte dele, estava em seu caminho e era minha vez de fazer também minha parte. Lembrei mais uma vez da fisiologia do parto, que por tantos anos li... Estávamos avançados no expulsivo, se a cabeça dele estava ali eu já tinha os benditos 10cm de dilatação do colo útero. Agora era meu períneo e meu medo da episiotomia que sofri anos atrás, uma força, uma contração podia resolver tudo.
Concentrei-me no Artur, no meu útero, na contração que estava vindo, senti-me leoa, as palavras do Vagner ecoando na minha mente. Eu não via nada à minha volta, somente a onda da contração, vindo, maior que eu, mas não, não a deixaria me cobrir. Dessa vez íamos trabalhar juntos, Artur, meu útero, meu períneo, minha mente... Ao invés de gemer, gritei e pari a cabeça de nosso filhote querido, tão esperado. A sensação? Senti o tal círculo de fogo, em segundos, mas a maior sensação era de um orgasmo gigante. Conseguimos! Eu ria. Agora era o corpinho macio dele, escorregadio, que deveria sair na próxima contração. Institivamente eu, que até então estava quase de joelhos na água, virei meu corpo e deitei afundando-me nela, apoiando a cabeça na borda da piscina. Ali esperando-nos estavam as mãos protetoras da Maíra. As mãos ansiosas do Vagner. Os olhos sorridentes da Marina. E eu rindo, rindo... Rindo! E dizendo que dava pra sentir ele se mexendo dentro de mim! Passando a mão no cabelinho dele. Chorava ao mesmo tempo em que ria!
Naquele momento eu consegui ver as pessoas à minha volta, enfim, o olhar aliviado de todos, sorrindo e ansiosos para conhecer o Artur. Na minha mente eu dizia "Já foi, eu consegui! Agora é só parir o corpinho macio dele!". À minha frente Maíra de luvas afastava qualquer ideia de alguém por a mão no bebê, de puxá-lo, de por a mão no meu períneo ou qualquer coisa. Vagner, ao meu lado pela borda da piscina, encorajava-me sorrindo um sorriso tranquilo e calmo. Mais uma contração e pronto. Artur havia nascido, por mim. Estava apaixonada por ele já dali, ou muito antes daquele momento. Eu pensava "Conseguimos, meu amor, meu príncipe! Obrigada por me acompanhar nessa jornada e por fazer dar tudo tão certo. Nós sabemos parir e nascer! Conseguimos!". Maíra recebeu o Artur junto comigo, tive tempo de ver e comentar "Ele nasceu com uma circular de cordão!" – era mais um detalhe pra coroar nosso conhecimento de que os bebês sabem nascer, que os partos dão certo, que cordão jamais é assassino. Maíra desfez a volta no pescoço dele e o colocou no meu colo.
Vagner veio ficar junto de nós, e a primeira reação do Artur foi segurar na mão do pai com seus dedinhos longos.
Assim como no parto da Aninha a visão mais forte deste momento foi o olhar do Artur para mim. Ele, recém-parido, no meu colo. Ele era lindo, ele nasceu grande, nasceu bem, esperto. Os olhos cor de mel, seu cabelinho preto. As mãozinhas... O cordão umbilical, lembro-me de ter ficado algum tempo olhando o cordão – ele é mágico, ele é lindo, é macio. Pulsava ainda quente.
Eu queria tirar o sutiã, mas o Artur já estava aconchegado no meu colo, as fraldinhas aquecidas em cima dele; não, eu não ia me afastar dele para tirar sutiã, e foi aí que Vagner deu uma ideia brilhante (amor, muito obrigada, sempre, por sua presença!) "Vamos cortar!!! O que é um sutiã?"... E eu feliz, sentindo-me mais livre ainda, nua, com nosso rebento nos braços e na água morninha. Todos aqueles sorrisos à nossa volta! Nosso bebê saudável, perfeito.
Ficamos Vagner, eu e Artur juntinhos alguns muitos minutos ali, namorávamos nosso menino, que nos olhava profundamente.
Em algum momento Maíra sugeriu que fôssemos para a cama, aguardar o parto da placenta. Marina já havia arrumado tudo no quarto, nossa cama estava quentinha, macia, limpa e deliciosa à luz da tarde de outono do Rio. Elas e Vagner me ajudaram a levantar da água, caminhar para o quarto e deitar. Naquele momento eu já sentia fome, sede!
O Artur agarrado em mim todo esse tempo, já estava bem esperto e quis mamar ainda na primeira hora. Foi uma grande emoção vê-lo tão pequenino já sugando meu seio. Não tem preço a liberdade de estar com nosso bebê recém-parido o tempo todo desde que ele saiu de dentro de mim, de saber que ele não foi invadido, medido, mexido, e que ele pôde estar livre para, no tempo dele, mamar ou não, conforme quisesse.
Lembro-me de que em algum momento entre as contrações pedi que buscassem Aninha na escola. Eu não tinha noção da hora, mas achava que a prova dela já tinha terminado. E achava que o trabalho de parto ainda demoraria e daria tempo de ela chegar e ver o irmão nascer. Ao mesmo tempo tive medo de como seria a reação dela e quais seriam as memórias que ficariam ao ver-me gritando (eu achava que estava gritando, lembram?) e sentindo dor. Acabou que Aninha chegou quando já estávamos na cama, esperando o parto da placenta. Foi triste ver a decepção dela ao saber que o irmão já tinha nascido, mas ao mesmo tempo foi lindo ver seus olhos pra ele – paixão também à primeira vista, como ela disse. Um entendimento e carinho naturais. Foi Aninha que cortou o cordão depois que pari a placenta, foi ela que ajudou Marina a vestir a primeira roupinha dele e que o levou lindo, no colo, para ver nossas amigas que estavam na sala. Nossa filha querida foi perfeita e tem sido mais que filha, irmã, companheira, nossa maior e mais amada cuidadora também.
Enquanto esperávamos o parto da placenta, com Artur já mamando, lembro-me de ouvir o Vagner comentar que ia avisar à nossa família que o Artur havia nascido, e a Maíra comentar que era melhor esperar a placenta! Sim, sim, claro! Um dos meus medos era a placenta apegada e, como ela sempre diz, o parto ainda não acabou enquanto não há a dequitação da placenta!!! Pedi a ela que fosse correndo na sala conversar com Vagner e explicar a ele o assunto. A família podia esperar uns minutos mais!
Não sei bem quanto tempo depois disso a Maíra me falou que a placenta já devia ter soltado, mas que estava ainda dentro de mim esperando uma contração. Eu já estava tão relaxada e feliz que nem sentia mais que ainda tinha contrações! Ela me examinou e viu que era exatamente isso, a placenta estava ali na portinha, esperando uma contração. Fizemos uma forcinha juntas, eu, Maíra e a placenta e pronto! Ali estava ela, linda em seu vermelho sangue, com todos os seus vasos e membranas, a placenta tão mágica e misteriosa, poderosa, que havia nutrido nosso Artur, permitido a ele crescer, receber alimento e oxigênio. Aninha queria ver a placenta, desde a gestação conversávamos sobre o que era, como era e pedi à Maíra que explicasse à ela tudo sobre a anatomia e posicionamento da placenta. Adorei vê-las analisando a placenta do Artur e conversando sobre suas funções!
Como disse, Aninha cortou o cordão e depois de não sei quanto tempo o Artur foi para alguns poucos metros longe de mim, para ser pesado pela Mariana e vestido pela Aninha.
Maíra e Marina examinaram meu períneo e não tive laceração grave, nada que precisasse de ponto. Maíra me mostrou com um espelhinho e vi que era apenas uma laceração de mucosa - conversamos e optamos por não dar pontos e seguir com a cicatrização natural. Em no máximo sete dias tudo estaria cicatrizado, somente cuidando com água, sem anti-inflamatórios ou outros remédios.
Enquanto Aninha desfilava orgulhosa com o irmão nos braços pelo apartamento, Karen, Claudia, Lena e Vagner viam o nosso pequeno príncipe, Marina me ajudou a levantar e fui para o banheiro tomar um banho delicioso e quente! Eu estava ali de pé, sozinha, na nossa casa, no nosso banheiro. Vesti minha camisola linda, presente especial do Vagner ainda na gestação para o pós-parto, penteei meu cabelo e fui pra sala me sentar com minha família querida e nossas amigas!
A esta altura a casa já estava recomposta, a sala já tinha cara de sala e a piscina já havia sido esvaziada. Vagner estava na cozinha fritando hambúrguer para todas, Lena já havia arrumado tudo, Karen e Aninha estavam conversando, eu babando o Artur, Claudia tirando fotos e as gatas caminhando pela casa tentando entender o que havia acontecido!
Brindamos o parto, a chegada do Artur e nossa equipe de sucesso com um bom Pro Seco, comemos hambúrguer feito em casa, falamos do parto, de como o Artur é lindo, de como parece com a Aninha e outras trivialidades... A vida seguindo seu curso, normal como deve ser, após o evento de energia e bênçãos enormes, de alegria e emoção extremas, que todos havíamos compartilhado havia algumas horas!
Vagner fez também um bolo de coco delicioso e comi algumas boas fatias dele, ainda quente, com água de coco! Era o primeiro bolo do Artur!
Claudia foi embora perto das 18hs, pois tinha ainda outro compromisso e, como foi tudo tão rápido, daria tempo para cumpri-lo. Marina e Maíra foram embora por voltas das 18:30hs, depois de nos passarem as orientações sobre cuidados com o coto, com o Artur, comigo etc. e de combinarmos a visita de pós-parto para dali a 24 horas. Lena e Karen ainda ficaram um pouco mais, ajeitando algumas coisas e conversando.
Durante aquela noite a casa estava serena... Nós três apaixonados pelo Artur, olhando, olhando, cheirando... À noite Vagner e Aninha dormiram o sono dos justos, e eu, como boa recém-parida e inundada de ocitocina, passei a madrugada vidrada, olhando aquela maravilha da vida ao meu lado! Todos empoleirados no nosso quarto. Ninguém conseguiu se afastar do Artur por alguns vários dias!
Esse parto foi perfeito, como tinha de ser, uma benção, uma alegria. Digo que foi "tsunâmico", tanto pela rapidez, quanto pela sensação das contrações em ondas gigantes diante de mim! Eu esperava que demorasse muito mais... Achei que pariria na madrugada de segunda para terça, havia idealizado coisas a fazer no trabalho de parto, roupas a vestir, fotos que eu gostaria de tirar. O que eu comeria durante o dia, o que serviríamos para as meninas... Não deu tempo de nada disso, mas foi perfeito, do jeitinho que tinha de ser!
Se eu me arrependo? De nada! Se a dor é tudo isso que falam? Dói, dói muito, mas a dor não é um décimo do terror que fazem. É uma dor com propósito, é uma dor com início, meio e fim. É uma dor que não é dor, é processo, é o corpo se abrindo para uma nova vida, para que a gente se transforme junto do parto e saiba como ter forças para ser mãe. Alguns minutos depois de parir o Artur eu, rindo, dizia, que já podia pensar no terceiro filho e que parir é bom demais!!!
Obrigada, do mais profundo cantinho do meu coração, à vocês, Maíra e Marina, pelo apoio, pelo cuidado pela força, por nos ajudarem a realizar esse sonho! Obrigada Lena, Karen e Claudia, pela companhia, pela ajuda, pelas boas energias, pelo carinho. Meu amor, meu amigo, meu companheiro, meu homem na Terra, Vagner, obrigada por ser completo e por me fazer completa, obrigada por seu olhar, por nosso lar, por nossos filhos, obrigada pela sua mão, pelo seu peito, pelo seu coração, por nós. Aninha, minha filha linda, perdão por não dar conta, muitas vezes, de tudo que você deseja; obrigada pelo seu amor, obrigada pela sua torcida, obrigada pela sua fé inabalável em nós. Meu amor e admiração por você, filha, não têm tamanho! Seja bem-vindo, menino de olhos serenos, menino de paz, espírito de calma que veio completar nossa família! Seja bem-vindo, Artur!!!

terça-feira, 21 de abril de 2015

Por: Dra. Melania Amorim, Obstetra.

Para quem não sabe, 50% das gestantes NORMAIS não dilatam 1cm/hora até chegar aos 6cm.

Não há motivo para intervir com ocitocina, amniotomia ou outras medidas baseando-se tão somente em limites rígidos de tempo se parturiente e bebê estão bem.

Esta mensagem não é de uma comunista do parto. Para maiores informações, consultar:


Altamente perigoso com recomendações do irresponsável, comunista, índio e revolucionário ACOG.
Porque, sabem como é, nem tudo continua como a gente aprendeu na Faculdade, o que já advertia Sidney Burwell.

Evolução é isso aí. Não se trata de retornar ao primitivo e arriscar vidas mas, ao contrário, acompanhar as mudanças na Obstetrícia moderna.


Estuda, gente, estuda!

segunda-feira, 20 de abril de 2015

Sobre o Estado da Obstetrícia no Brasil e porque lutamos tanto

Por Ana Cristina Duarte, Bióloga, Obstetriz.

Porque estamos há anos luz de uma boa obstetrícia no Brasil. Um texto recente que li escrito por um obstetra brasileiro fala sobre:

"A arte obstétrica de assistência ao parto não deveria e não poderia ser exercida por qualquer pessoa face a grandiosidade deste ato médico."

"O parteiro tem a responsabilidade, a obrigação de entregar a família uma mãe e seu concepto absolutamente hígidos."

"Em nenhuma hipótese o feto deverá ficar privado de uma boa oxigenação."

"Pequenos sangramento que acontecem durante o parto lesarão as células cerebrais e isto no futuro da criança poderá traduzir-se por retardo de aprendizado até retardo mental profundo como até paralisia cerebral."

Vejam que a ignorância parte da base e eu quero crer que uma parte razoável dos nossos obstetras não pensem assim, mas de toda forma:

1) A assistência ao parto de risco habitual ou baixo risco não é de exclusividade dos médicos, fato reconhecido por nossa legislação, pela OMS, pelas evidências científicas e pela prática nos países de primeiro mundo. Então parem de dizer que só médico obstetra pode assistir um parto normal.

2) Não existe garantia de resultado em obstetrícia, e é assim que o CRM responde a muitos dos questionamentos: não há como garantir a vida de mãe e de bebê. A garantia que se pode dar é de boa assistência, mas o resultado depende de outros fatores. Mesmo em países com as menores taxas de mortalidade neonatal (coisa que estamos longe), bebês morrem. E algumas poucas mulheres também. Garantia de higidez não existe.

3) Não há como garantir oxigenação de bebês, nem dentro do útero, nem fora. Há como garantir a melhor assistência possível que diminua tanto quanto seja possível o risco de anóxia.

4) Pequenos sangramentos, até determinado nível, são esperados e fisiológicos em partos normais e em cesarianas. E eles não causam maiores danos. É previsto pela natureza. Já as isquemias de médio e grande porte, essas podem causar sequelas. Já a paralisia cerebral, em 95% dos casos aproximadamente não têm qualquer relação com o momento do nascimento mas sim com os eventos da gestação e os do puerpério.

Não me admira que esses caras estejam processados, pois eles prometem algo que não tem como ser conseguido, em nenhum lugar do mundo. E quando eles têm um resultado ruim, as mulheres querem saber onde ficou a garantia de higidez, oxigenação, etc..


Sejam honestos com as mulheres, por favor.

Sobre cesariana eletiva, sem necessidade, com 37 ou 38 semanas de gestação

Por Melania Amorim:

Serviço de utilidade pública: recém-nascidos (RN) entre 37 e 38 semanas são considerados como "termo precoce" e têm uma morbidade significativamente maior, em relação aos RN entre 39 e 40 semanas. A CESARIANA ELETIVA desnecessária (=sem indicação médica) aumenta os riscos de desconforto respiratório, admissão em UTI e outros desfechos neonatais adversos, e esses riscos são tanto maiores quanto menor a idade gestacional. MARCAR CESARIANA ELETIVA SEM INDICAÇÃO antes de 39 semanas É UM CRIME, UM ATENTADO CONTRA OS NEONATOS. Proteja o seu bebê!

terça-feira, 7 de abril de 2015

"Está quase explodindo!", "Você tem o peito tão pequeno, será que vai ter leite suficiente?"

Tô cansada de ouvir que minha "barriga está enorme"... Que estou "quase explodindo"... Ou que meu "peito é pequeno", e que será que vou "ter leite suficiente"...
Não, eu não estou acima do peso, e mesmo que estivesse isso seria problema meu.
Não, a minha barriga não está enorme, está do tamanho que devia estar. É minha segunda gestação e, felizmente, o bebê tem espaço mais que suficiente pra estar aqui e crescer bem.
Não, ele não está enorme e gordo e não, não vou me arrebentar toda para pari-lo porque o parto será suave como deve ser.
E não, minha barriga não está quase explodindo, nem eu vou explodir. Meu corpo aguenta o que está passando e muito bem. Eu tenho boa constituição física, faço Pilates a anos e meus músculos do abdômen e períneo seguram o que têm de segurar, minha pele está bem hidratada e eu me alimento bem... - e mesmo que não fosse nada disso, o problema seria meu também e depois eu lidaria com o que tivesse que lidar.
Estou me sentindo linda e muito bem, segura e feliz, com toda forma redonda, com as veias das pernas altas e roxas, com taquicardia às vezes, usando as roupas que cabem e que posso usar nessa fase e que nem sempre ficam as mais elegantes. Gestar é mágico e pleno, ainda que nem todos consigam entender seu significado!
Sobre o peito pequeno, que não cresceu... Seio grande = gordura no seio! Gordura no seio não é sinal de amamentação com qualidade. O leite é produzido pelas glândulas mamárias e para tê-las funcionais não é preciso ter seios fartos e grandes. Para quem os tem, beleza! Para quem não os tem, beleza tb. A chance de amamentar bem e produzir o leite adequado pro seu/meu bebe (cada um pro seu!) é toda se a saúde estiver bem, e se houver apoio, informação e calma!

Parem, simplesmente parem de tratar corpos femininos com julgamentos e valores, com críticas ou comentários que parecem inocentes, mas incutem defeitos na cabeça da gente!

segunda-feira, 6 de abril de 2015

Ruptura uterina em mulheres planejando parto vaginal após cesariana prévia (VBAC)

Por: Maíra Libertad - Enfermeira Obstetra.

"O estudo não é novo, tem limitações metodológicas importantes, mas alguns dados são interessantes. Os pesquisadores coletaram dados de todos os casos reportados de ruptura no Reino Unido em 2009-2010 (159 casos analisados, com dados completos).

A taxa de ruptura uterina em mulheres planejando um parto vaginal tendo uma cesárea prévia (VBAC) foi de 21 casos a cada 10.000 nascimentos. Se forem consideradas apenas aquelas que não tiveram indução ou condução do trabalho de parto, esse número cai para 13 em 10.000.

A média de idade gestacional dos casos de ruptura uterina foi de 39 semanas (variando de 8 a 42 semanas). Sete casos ocorreram antes das 24 semanas, sendo 5 deles durante procedimentos de interrupção terapêutica da gestação. Em 21 casos, a mulher tinha cesárea prévia e teve ruptura sem entrar em trabalho de parto ou tentar indução - 14% destas mulheres tinham placenta prévia (condição que aumentou em 28 vezes a chance de ter ruptura uterina). Em 20 casos de ruptura uterina, a mulher não tinha cesárea prévia (3 romperam sem trabalho de parto e 17 em trabalho de parto). Das 139 mulheres com cesárea prévia que tiveram ruptura, 13 tinham 2 ou mais cesáreas - o que aumentou a chance de ruptura em 3 vezes.

Alterações nos batimentos cardíacos fetais foi o sinal mais frequente identificado quando da ruptura uterina (em 76% dos casos), seguido de dor abdominal (49%) e sangramento vaginal (29%).

Das 159 rupturas uterinas, 2 mulheres morreram (1,3%), 15 fizeram histerectomia (9%), 10 tiveram lesão de outros órgãos (6%), 50 foram admitidas em UTI ou similar (31%).

Dos 152 bebês para os quais havia dados completos, 15 foram óbitos fetais (12 antes do parto, sendo 7 deles anteriores à ruptura, e 3 intraparto). Houve ainda 10 mortes neonatais precoces e 41% de admissão em UTI neonatal. A taxa de mortalidade excluindo os casos de óbito fetal anterior à ruptura foi de 124/1000.

Em resumo:
- A taxa de ruptura uterina em VBAC **sem indução ou condução do trabalho de parto** neste estudo foi de 13 em 10.000 ou 1,3 em 1.000 ou 0,13%.
- Rupturas uterinas acontecem (menos frequentemente) mesmo em mulheres sem cesárea prévia e mesmo em mulheres que nem sequer entraram em trabalho de parto.
- Placenta prévia parece ser um fator de risco importante para ruptura uterina.
- Como em qualquer discussão sobre VBAC, é preciso lembrar que os riscos associados se iniciam na PRIMEIRA CESÁREA e não na tentativa de parto em uma gestação atual. Haja vista o risco maior de ruptura uterina em quem tem placenta prévia - condição relacionada fortemente à presença de cicatriz uterina anterior.


segunda-feira, 23 de março de 2015

História das posições para o Parto

Por: Coletivo de Parteiras



"Quer saber mais sobre a história das posições para o parto? Dê uma olhada nesta compilação dos registros de mulheres parindo nas mais variadas posições de diversos tempos e culturas. Raramente se vê uma mulher parindo deitada!"


sexta-feira, 20 de março de 2015

Já viram a nova carteira da gestante do Ministério da Saúde?

Linda linda, e cheinha de informações super relevantes!

Veja neste link!

Esse modelo é o do Ministério da Saúde, aqui no Rio li que é um pouco diferente - seguem o modelo do projeto Cegonha Carioca.

AMEI!!! Quero uma pra mim!

quinta-feira, 19 de março de 2015

Viva o ânus!

(por Ana Fialho, dedicado a Bernadette Bousada - ambas obstetras)

"Num país não tão distante, por motivos não tão claros, de repente começaram a se fazer muitas colostomias. Fazer coco naturalmente tinha riscos potenciais, hemorróidas, fissuras, doía... Algumas pessoas, coitadas, herdavam geneticamente a dificuldade de fazer coco, outras pessoas não tinham nenhum prazer no ato, outras ainda achavam que se perdia muito tempo da vida sentadas na privada. Optavam então por colocar uma bolsa no fim do intestino e por ali o coco sairia sem complicações.

Nesse país era tão frequente a cirurgia que os médicos ficaram craques nela! Os resultados eram maravilhosos, poucas intercorrências, na verdade a taxa de mortalidade era quase zero! Com o avanço na tecnologia cirúrgica e farmacêutica, a dor do pós operatório e as infecções eram mínimas! Ninguém mais questionava quando alguém escolhia nunca mais fazer coco na vida, uma escolha informada, a pessoa é livre, o anus é dela e ela decide se quer usá-lo ou não!

Com o tempo, a taxa de colostomia ultrapassou os 80%, a minoria que ainda queria fazer coco era taxada de louca, irresponsável, inconsequente. Como quase ninguém mais fazia coco, o evento, outrora cotidiano, tornou-se assustador! Dava muito medo fazer coco. So se podia fazer coco com ajuda de profissionais, muitas intervenções para auxiliar e claro em ambiente hospitalar.

O medo era tanto que as complicações entre os fazedores de coco aumentaram muito, taxas de hemorróidas, fissuras, até hemorragias graves após o ato aumentaram vertiginosamente. Fora aquele cortezinho no anus pra ajudar a sair o coco que inflamava, doia, dificultava os próximos cocos... Mesmo com medicações, anestesia, cortes, fazer coco era muito difícil, tinha que ser muito corajoso! Ouvi dizer até que a vizinha de uma prima que mora nesse país morreu entalada porque quis forçar fazer coco de qualquer jeito, sem ajuda de ninguém. Um horror.

Se essa história parece estranha, exagerada, se a comparação com o parto te parece esdrúxula, é simplesmente porque a cesariana para nós não é mais considerada uma cirurgia que substitui um evento fisiológico. O parto não é mais considerado fisiológico e quem está perdendo somos nós, mulheres, homens, crianças.

Viva o ânus! Meu corpo, minhas regras!"

segunda-feira, 16 de março de 2015

Ultrassonografia em excesso durante a gestão faz mal ou não?

Por: Maíra Libertad Soligo-Takemoto - Enfermeira Obstetra, no Facebook.

"A ultrassonografia está sendo usada cada vez mais por razões não médicas, no entanto, nas primeiras 10 semanas de gravidez deve ser realizada somente quando for clinicamente indicada, informa um novo documento publicado hoje pelo Royal College de Obstetras e Ginecologistas (RCOG) no Reino Unido.

O documento de opinião avalia as questões relacionadas à exposição às ondas de ultra-som nas primeiras 10 semanas de gestação, conhecidas como período embrionário, à luz das mais recentes evidências e protocolos de organizações e comitês de segurança da ultrassonografia, tanto nacionais quanto internacionais. O uso com indicação médica e sem indicação médica foi analisado.

O documento destaca que não há evidências de que a exposição repetida às ondas de ultra-som tenha efeitos cumulativos ou prejudiciais. No entanto, as primeiras 10 semanas de gestação são um período de potencial vulnerabilidade para o embrião, uma vez que ele é muito pequeno e a divisão celular é mais rápida durante este período. Adicionalmente, o fluxo de sangue fetal é limitado pois a circulação fetal-placentária só é estabelecida após 11 semanas de gestação, o que significa uma potencial vulnerabilidade ao estresse térmico.

Com a falta de dados epidemiológicos, os autores adotaram uma abordagem preventiva/cautelosa e afirmam que eles não endossam o uso de ultra-som nesta fase inicial da gravidez, a menos que indicado clinicamente ou no âmbito de pesquisa.

Os autores do documento não recomendam o uso de ultra-som incluindo 4D com o único propósito de guardar imagens ou vídeos de recordação no período embrionário.


Link para as principais mensagens do documento (em PDF):


sábado, 14 de março de 2015

Carta à Carolina Ferraz (ou sobre o que é o Parto Humanizado, em palavras simples)

Fonte: http://vida-estilo.estadao.com.br/blogs/ser-mae/carta-a-carolina-ferraz/
Por: Rita Lisauskas, em 13 de março de 2015, 08:17am.

Carolina Ferraz, foto do Instagram da atriz.


Oi Carolina, tudo bem com você?

Fiquei sabendo pelos jornais e revistas que você está grávida aos 46 anos e queria te dar os parabéns. A gente não se conhece, mas temos algo em comum: fizemos tratamento para engravidar.Hoje em dia a ciência permite que o que antes era impossível aconteça. Eu sou grata à medicina por ter conseguido realizar meu sonho de ser mãe mesmo tendo um problema seriíssimo nas trompas.

Mas não é por isso que te escrevo, não. Li que você descartou, em entrevista, ter um parto humanizado dizendo não “ter essa coisa filosófica” e que, por isso, vai ter seu filho no hospital. A expressão “humanizado” tem sido usada indiscriminadamente e virado erroneamente sinônimo de parto em casa. Mas humanizado é muito mais que isso, viu? Segundo o dicionário Aurélio, humanizar é “tornar-se humano, adoçar, suavizar, civilizar, compadecer-se”. E muitos hospitais, nas últimas décadas, têm praticado o oposto disso. Acredito, inclusive, que as mulheres voltaram a ter seus filhos em casa por causa dessas (más) práticas. Mas isso é assunto para outro post.

Queria te falar um pouquinho nesta carta sobre o parto humanizado. Começo afirmando que ele pode sim ser feito também no hospital. Basta que você encontre uma equipe médica que respeite suas vontades e o tempo do seu bebê (confesso que essa é a parte difícil, mas não impossível. Se você se ler bastante sobre o assunto e tiver sempre em mente que bebês sabem nascer e que mulheres sabem parir, o seu médico não poderá nunca te convencer do contrário). Não deixe que ninguém diga que por ter 46 anos você não pode ter um parto normal e humanizado. Se sua gravidez estiver evoluindo bem, como parece ser o caso, seu filho pode vir ao mundo da forma mais humana possível.

As mulheres que procuram um parto normal humanizado querem apenas o que na maioria dos países de primeiro mundo é básico: que o bebê nasça no tempo dele e não do médico (que muitas vezes não quer ser acordado de madrugada e nem incomodado aos fins-de-semana). Querem escolher a posição de parto (parir deitada e com as pernas para cima daquele jeito das novelas é quase impossível, sabia?). Querem ter o direito de tomar (ou não) a anestesia, não querem ser cortadas “para ajudar o bebê a passar” e querem gritar e gemer sem ouvir o clássico machista: “na hora de fazer não doeu, né?” Elas querem também que seus bebês sejam trazidos imediatamente para o peito em vez de serem aspirados, limpos ou pesados (aconchego da mãe é melhor e mais importante que ir direto para uma balança gelada, né não?). Essas mães desejam também que os médicos esperem alguns minutos para cortar o cordão umbilical porque sabem que o sangue que está lá pertence ao bebê e pode garantir que ele não tenha anemia nos primeiros seis meses de vida. Querem poder regular a luz, já que o bebê está há 9 meses em um útero escuro, escolher uma música tranquila (nada como uma trilha sonora para estrear nesse mundo, hein?) e que o bebê não seja carregado como um frango no abatedouro e nem leve um tapinha na bunda para chorar. (A gente precisa nascer apanhando e chorando?). Ou seja, o parto humanizado não é nada demais considerando que o corpo é da mulher e que o bebê também é dela, não acha?

É claro que você pode considerar que nada disso é importante, é um direito seu. É claro que você pode achar que nascendo bem, tendo os olhos e nariz nos lugares certos, está de bom tamanho. Sem dúvida. Seu corpo, seu filho, suas regras. Mas eu achei que devia dividir algumas coisas que aprendi com você. É essa a conversa que eu tenho com todas as minhas amigas grávidas. Claro que não somos amigas, mas sabe como é: a gente vê a pessoa na TV durante tantos anos que se sente próxima. E é em nome dessa simpatia que nutro por você que desejo do fundo do coração que você tenha uma boa hora e que seu filho nasça com muita saúde e paz.

Abraços,

Rita.

sexta-feira, 13 de março de 2015

Evidências científicas para o Parto na Água

Fonte: http://evidencebasedbirth.com/evidencias-cientificas-para-o-parto-na-agua/

Publicado a 10 de Junho de 2014 por Rebecca Dekker, PhD, RN, APRN
Tradução e adaptação para Português por Isabel Martins Loureiro, MSc, Doula BioNascimento.
Em Abril de 2014, o parto na água – um método alternativo de alivio da dor no qual a mãe pare numa piscina com água quente – chegou às manchetes nacionais [n.t.: nos E.U.A.]. A ocorrência que levou a segurança no parto na água para a ribalta foi uma Declaração de Opinião conjunta do Congresso Americano de Obstetrícia e Ginecologia (American Congress of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) e da Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics – AAP) denunciando a prática.
Na sua declaração de opinião, a ACOG e a AAP advertem firmemente que o parto na água deve ser considerado uma prática experimental que deve ocorrer apenas em contexto de estudo clínico de investigação. A sua conclusão, que é eco de uma anterior Declaração de Opinião da AAP de 2005, é baseada na sua opinião de que o parto na água não tráz benefícios e pode representar perigos para o recém-nascido.
Em resposta, o Colégio Americano de Enfermeiras Parteiras (American College of Nurse Midwives – ACNM) (Midwives 2014), a Associação Americana de Centros de Parto (American Association of Birth Centers (AABC)) e o Real Colégio de Parteiras do Reino Unido (Royal College of Midwives – RCM) todos publicaram declarações defendendo o parto na água como uma opção segura, baseada em evidências científicas. Entretanto, a AABC lançouos dados preliminares de quase 4.000 partos na água que ocorreram nos centros de parto por todos os EUA, corroborando o parto na água como seguro para mães e bebés.

Elizabeth gave birth in the water at her parent's home in New Jersey, because CNM practice is heavily restricted in her state of Maryland. She had two doses of IV antibiotics for Group B Strep (see the saline lock in her arm) prior to giving birth. Elizabeth is an RN, CPM, and is beginning school to become a CNM. Photo credit: Aga from Storytellers & Co.
A Elisabeth pariu dentro de água, na casa dos seus pais em Nova Jérsia, porque os partos assistidos por uma enfermeira parteira são alvo de bastantes restrições no seu estado de Maryland. Levou duas doses IV de antibióticos para o Streptococus Grupo B (pode ver-se a canalização no braço) antes de parir. A Elisabeth é uma enfermeira e está a começar a estudar para ser parteira. Foto: Aga de Storytellers & Co
Apesar das resposta por parte das organizações de parteiras e da AABC, os hospitais por todos os E.U.A. começaram a suspender ou a fechar os seus programas de partos na água. No Centro Médico Regional de Santa Isabel, em Lincoln, Nebraska, as mães e famílias organizaram protestos e iniciaram uma para voltar a ter os partos na água disponíveis.
Toda esta controvérsia deixou-nos com estas questões – Será a declaração da ACOG/AAP baseada numa revisão completa e assertiva da literatura científica? Qual é a evidência científica sobre o parto na água? É seguro? Tem algum tipo de beneficio ou perigo potencial para mães e bebés? Estas são as questões que o Evidence Based Birth se vai debruçar neste artigo sobre a evidência científica sobre o parto na água.

O que é o parto na água?

Na imersão durante o trabalho de parto [TP], as mulheres entram numa piscina ou banheira com água morna no primeiro estádio do TP, antes que o bebé nasça.
Num parto na água, a mãe permanece na água durante a fase expulsiva e parto do bebé. O bebé é depois trazido para a superfície da água depois de ter nascido (Nutter et al. 2014). Um parto na água pode ser seguido pela expulsão da placenta dentro ou fora de água.
segurança da imersão durante o TP já foi firmemente estabelecida (Cluett et al. 2009). Por contraste, existe muita controvérsia nos EUA acerca da segurança do parto na água. Assim, neste artigo, iremos focar principalmente as evidências à volta do parto na água.

Qual é a história do parto na água?

Embora haja algumas descrições de partos na água desde tempos antigos e em várias culturas, os partos na água só se tornaram uma prática disseminada nos anos 1980 e 90.
  • Em 1805, a primeira pesquisa documentada sobre parto na água foi publicado num jornal Francês.
  • Em 1980, o primeiro parto na água foi documentado nos EUA, e a imersão durante o TP tornou-se popular devido aos relatos de aumento no alívio da dor, movimentação mais fácil e uma experiência mais holística (RCM 2006).
  • Em 1983, o Dr. Michel Odent publicou um artigo citado por todo o mundo na revista Lancet descrevendo 100 partos na água que ocorreram num hospital em França.
  • Em 1989, a Waterbirth International estabeleceu-se em Santa Bárbara, na Califórnia. Esta fundação sem fins lucrativos ajudou na instalação de piscinas de parto em mais de 200 hospitais nos E.U.A. e em dezenas de outros países.
  • Em 1991, o Dr. Rosenthal publicou um estudo de investigação descrevendo 483 partos na água que ocorreram num centro de partos na Califórnia.
  • Em 1992, a Casa dos Comuns do Reino Unido lançou um relatório declarando que todas as mulheres devem ter a opção de ter o TP e parto dentro de água (RCM 2006).
  • Em 1993, todas as unidades de parto em Inglaterra e Gales já ofereciam a imersão em água durante o TP e/ou parto, e quase metade tinham instaladas piscinas de parto. Durante este período, menos de 1% dos partos em Inglaterra e Gales ocorrem dentro de água (Gilbert and Tookey 1999).
  • Em 1994, o Real Colégio de Obstetras (RCO) e o Real Colégio de Parteiras (RCM) lançam declarações apoiando o parto na água como opção, desde que os assistentes do parto tenham tido as competências apropriadas e a confiança necessária para assistir as mulheres que quisessem parir dentro de água. Estas declarações foram atualizadas e reafirmadas em 2000 e 2006 (RCM 2006).
  • Em 1995, o Reino Unido organiza o primeiro Congresso Internacional do Parto na Água em Londres. Durante a conferência, 19.000 casos de partos na água foram apresentados a 1.500 conferencistas de todo o mundo.
  • Em 1996, a Escola de Enfermagem da Universidade da Carolina do Norte, em conjunto com a Waterbirth International, organizaram a primeira conferência sobre o parto na água nos E.U.A. em Greensboro, Carolina do Norte.
  • Em 2000, a Waterbirth International organizou o Congresso Internacional de Parto na água em Portland, Oregon.
  • Em 2004, a Administração para a Alimentação e Medicação dos E.U.A. (Food and Drug Administration – FDA) notificou a Waterbirth International de que precisavam de preencher um requerimento para que as piscinas de parto portáteis fossem classificadas como dispositivos médicos.
  • Em 2005, o Colégio Americano de Pediatras lança uma declaração de opinião rejeitando o parto na água (Batton et al. 2005).
  • Em 2012, uma reunião conjunta foi marcada pela FDA para determinar se as piscinas de parto são dispositivos médicos da Classe 1. Para ler o resumo da ACNM desta reunião, carregue aqui. A FDA ainda não emitiu a sua decisão.
  • Em 2014, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia e a AAP publicaram uma declaração conjunta (muito similar à declaração da AAP de 2005), rejeitando o parto na água.
A declaração dos RCOG/RCM tem muita informação acerca da história do parto na água. Para ler o documento completo carregue aqui.

Que tipo de evidência científica temos sobre o parto na água?

Investigação inicial

O primeiro artigo descrevendo uma série de partos na água foi publicado pelo Dr. Michel Odent em 1983. Não foi um estudo de investigação, mas sim uma descrição dos partos na água que ocorreram na sua unidade hospitalar. Em 1991, o Dr. Rosenthal publicou um estudo de investigação mais formal descrevendo partos na água que ocorreram num centro de partos na Califórnia.
Em 1993, três obstetras Suíços publicaram um artigo chamado “Parto na água – é seguro?” no Journal of Perinatal Medicine (Zimmermann et al. 1993). Os autores reviram os artigos que tinham sido publicados por Odent e Rosenthal, e descreveram a informação apresentada nas revistas e jornais acerca dos partos na água.
Devido à escassez de dados sobre a segurança sobre o parto na água, Zimmerman declaram:
“Os partos na água devem ser restritos a centros com assistência médica adequada, e mesmo assim apenas em estudos aleatórios e controlados. O protocolo do estudo deve preencher a Declaração de Helsínquia e deve ser aprovada por um comité local de ética… em quaisquer outras condições os partos na água devem ser rejeitados, já que pouco se sabe acerca da segurança deste método.”
Nas duas décadas seguintes, houve um enorme aumento na pesquisa baseada em evidências sobre o parto na água. No entanto, esta opinião – que os partos na água devem ser “apenas realizados em ensaios clínicos” – é ecoado novamente nas declarações de opinião da AAP em 2005 e da ACOG/AAP em 2014.

Auditorias da Grã-Bretanha

Nos anos 1990, investigadores Britânicos começaram a publicar estudos retrospectivos sobre os partos na água (Alderdice et al. 1995Gilbert and Tookey 1999). Os estudos retrospectivos são uma forma de menor qualidade de evidência, na qual os investigadores olham para trás (“retro”) para os registos médicos de forma a tirar conclusões.
Esses estudos retrospectivos também são estudos de “questionário”, o que significa que os investigadores ligaram e escreveram cartas para as maternidades e médicos, perguntando se eles se recordavam de alguma morte ou ferimentos relacionados com os partos na água nas suas unidades.
Embora os primeiros estudos retrospectivos tivessem descoberto que os partos na água aparentam ser no geral seguros, a sua evidência deve ser lida com precaução, devido à natureza não fidedigna deste tipo de estudo.

Dois pequenos estudos aleatórios

Em 2004 e 2009, os primeiros estudos pilotos aleatórios e controlados sobre o parto de água foram publicados. Num estudo aleatório e controlado, as mães são aleatoriamente designadas (como que por moeda ao ar) para parir na água ou em terra (Woodward and Kelly 2004Chaichian et al. 2009).
Infelizmente, ambos os estudos aleatórios foram demasiado pequenos para verificar as diferenças em raros mas importantes resultados. Os investigadores estimaram que seria necessário pelo menos 1000 mulheres em cada opção deste estudo por forma a observar a ocorrência de pelo menos dois eventos raros (Burns et al. 2012).
No primeiro estudo aleatório (Woodward and Kelly 2004), apenas 10 em 40 mulheres que foram designadas aleatoriamente para o parto na água pariram de facto dentro de águae 5 outras mulheres puderam escolher parir dentro de água. Porque apenas 15 mulheres pariram dentro de água, isto dá-nos pouca informação sobre os efeitos do parto na água.
No segundo estudo aleatório, 53 mulheres pariram dentro de água e 53 mulheres pariram em terra. Todas as mulheres pariram dentro do grupo atribuído (Chaichian et al. 2009).
Embora o estudo de Chaichian tenha sido demasiado pequeno para verificar efeitos raros, deu-nos uma boa informação acerca do que acontece quando as mulheres são distribuídas aleatoriamente para parir dentro de água versus em terra. Contudo, os autores não registaram informação suficiente (não seguiram as linhas guia CONSORT) para nos darem uma ideia da qualidade do estudo.
A Rachel usou a água durante o TP mas saiu da água para parir a sua filha. Ela diz: ”Quando chegou a altura de fazer força, a água já não estava quente, já tinham passado 40 horas, a mão da minha filha estava presa à sua cabeça pelo cordão umbilical, com circulares à volta da cabeça, pescoço, peito, barriga e pernas. O banco [de parto] foi o local correcto para a altura”.
A Rachel usou a água durante o TP mas saiu da água para parir a sua filha. Ela diz: ”Quando chegou a altura de fazer força, a água já não estava quente, já tinham passado 40 horas, a mão da minha filha estava presa à sua cabeça pelo cordão umbilical, com circulares à volta da cabeça, pescoço, peito, barriga e pernas. O banco [de parto] foi o local correcto para a altura”.
O que aprendemos com estes testes aleatórios? Quer Woodward (2004) quer Chaichian et al (2009) demonstraram que é tecnicamente possível conduzir testes aleatórios controlados sobre o parto na água. Contudo, também aprendemos que um grande estudo aleatório (com mais de 2000 mulheres) é provavelmente impraticável e poderia haver elevada taxa de “cross-over” entre os grupos, com mulheres designadas para parir na água terminando a parir em terra, e vice versa.
Porque os teste aleatórios são pouco práticos e dificilmente acontecerão, isto significa que temos de recorrer a outros tipos de evidência sobre o parto na água. Estudos prospectivos e observacionais podem dar-nos evidências sobre a segurança dos tratamentos que são difíceis ou pouco práticos para estudar em testes aleatórios.

Estudos prospectivos de alta qualidade são publicados

Em estudos prospectivos, os investigadores recrutam as mulheres enquanto estão grávidas e depois seguem-nas após o bebé ter nascido, recolhendo dados durante todo o processo. A força deste tipo de estudo é que nos dá informação precisa acerca do que acontece a todas as mulheres inscritas no estudo e que tiveram partos na água.
No final dos anos 2000 e inicio dos 2010, os investigadores começaram a registar milhares de partos na água em estudos prospectivos, com zero registos de recém-nascidos afogados ou quase afogados (ver Tabela 1). Estes estudos também mostram alguns benefícios para as mães – e até potenciais benefícios para os recém-nascidos.
Contudo, houve dois grandes percalços neste tipo de estudos prospectivos.
Primeiro, alguns dos investigadores não incluíram grupos de controlo, logo nestes estudos não temos forma de comparar mulheres que tiveram parto na água com aquelas que não tiveram.
O segundo percalço é que quando os investigadores compararam os grupos , a maioria comparou mulheres que pariram dentro de água com mulheres que fizeram o TP na água mas saíram para parir.
Porque é que isto é um percalço? Bem, porque as mulheres saíram de dentro de água por diversas razões: a parteira ou médico ficaram preocupados com o ritmo cardíaco fetal, a mãe precisou de medicação analgésica, ou talvez o TP estivesse a demorar muito tempo. Em contraste, as mães que ficaram na banheira para o parto estavam bem e teriam maior probabilidade de obter melhores resultados. Logo estes dois grupos não são iguais logo de inicio.
Em investigação, chamamos a isto uma “auto-seleção” enviesada. Isto significa que asdiferenças que observamos entre estes dois grupos podem não se dever ao parto na água em si, mas porque os dois grupos eram diferentes logo de inicio.
Num mundo ideal, iriamos comparar mulheres que tiveram partos na água com mulheres que queriam ter um parto na água e eram elegíveis para tal, mas não tiveram acesso a uma banheira. Infelizmente, este tipo de comparação não foi feito na maioria dos estudos.

Estudos de caso controle

Vários investigadores publicaram estudos de caso controle sobre o parto na água, um tipo de estudo observacional. Num estudo de caso controlado, investigadores equipararam cada mulher que teve um parto na água com uma mulher similar que teve um parto em terra. A força deste tipo de estudo é a comparação entre grupos.
Por exemplo, Otigbah et al. (2000) compararam 301 mulheres que tiveram partos na água com 301 mulheres similares da mesma idade, mesmo número de partos anteriores e de baixo risco, que tiveram um parto vaginal convencional em terra, sem aceleração com oxitocina sintética. Embora isto não elimine totalmente a auto-seleção enviesada, ajuda a limitar o enviesamento o melhor possível, ao tentar equiparar o grupo de parto na água com o grupo do parto em terra.

Relatos de caso

Finalmente, o outro tipo de evidência que temos é o relato de caso. Os relatos de casos são considerados como o nível mais baixo de evidência científica.
Nas últimas décadas, investigadores têm publicado múltiplos relatos de casos acerca de eventos adversos relacionados (ou possivelmente relacionados com) os partos na água (ver Tabela 2).
Um dos pontos fortes dos relatos de casos é que nos pode dar informação acerca dos efeitos secundários raros de um tratamento. Contudo, já que os registos de caso discutem apenas um evento único, não sabemos quantas vezes esse efeito secundário ocorre.
Devido ao facto de os estudos de casos serem considerados como a forma de evidência científica de mais baixo nível, alguns investigadores especialistas em parto na água disseram que:
“Nem opositores nem defensores servem bem as mulheres e os seus bebés ao continuarem a registar relatos que apoiam as suas próprias causas enviesadas” (Cluett et al. 2005).

Que tipo de investigação suportou a Declaração de Opinião da ACOG e da AAP sobre o Parto na água?

Evidência de Baixo Nível

Quando discutem as complicações registadas em partos na água, as ACOG/AAP basearam-se apenas em relatos de caso, e não olharam para resultados de níveis de evidência superiores. Níveis de evidência superiores que estão disponíveis incluem estudos prospectivos, observacionais e inquéritos retrospectivos.
Na declaração de opinião, os autores afirmam que “devido à falta de uniformidade dos denominadores registados, a exata incidência de complicações é difícil de avaliar.” Este problema poderia ter sido facilmente resolvido através da revisão dos grandes estudos prospectivos que já foram publicados. Estes estudos descrevem com que frequência é que eventos raros ocorrem ou não.

Revisão de Literatura Desatualizada

revisão da literatura na declaração de opinião é desatualizada e não reflete as evidências mais atuais. Das 29 referências, apenas seis são dos últimos nove anos(2005 em diante). Estas referências incluem um pequeno estudo aleatório sobre o parto na água (Chaichian et al. 2009), uma declaração atualizada do Real Colégio de Obstetrícia e Ginecologia do Reino Unido (RCM 2006), uma texto de opinião da Midwifery Today (Enning 2011), um pequeno estudo de inquérito a cinco mulheres (Maude and Foureur 2007), e um estudo de caso onde um recém-nascido morreu depois de ter nascido numa banheira fortemente contaminada com Pseudomonas (Byard and Zuccollo 2010).
Para o corrente artigo da Evidence Based Birth, encontrei facilmente sete estudos recentes (ver Tabela 1) – cinco dos quais são estudos prospectivos de alta qualidade – que não são mencionados na declaração de opinião. Isto levanta a questão sobre se os autores conduziram uma revisão da literatura exaustiva antes de formarem a sua opinião.

Que tipo de erros estão na Declaração de Opinião das ACOG/AAP sobre o Parto na água?

Para além da revisão de literatura desatualizada e a falha em mencionar estudos importantes sobre o parto na água que foram conduzidos nos últimos dez anos, a Declaração de Opinião das ACOG/AAP contem vários erros graves.
Pode ser desejável neste momento ter uma cópia impressa da versão PDF da declaraçãopara ver com os seus próprios olhos os erros, enquanto continua a ler.
Também pode descarregar a carta de 4 páginas “A quem possa interessar” para usar com administradores dos hospitais ou outros que estejam interessados em aprender mais acerca da qualidade científica da Declaração de Opinião.

Principais Erros

Os autores citam nove relatos de caso que mostram complicações em partos na água “para a mãe e o neonato”. Três desses estudos não têm nada que ver com parto na água. Logo, a referência a nove casos de estudo é enganadora:
  • Referência nº 19 não é um relato de caso . É um estudo aleatório e controlado de imersão em água durante o primeiro estádio do TP. O parto na água não foi abrangido neste estudo (Eckert et al. 2001).
  • Referência nº 22 (Gilbert 2002) não é um relato de caso. É uma carta para o editor acerca de um outro caso de estudo que já tinha sido discutido uma vez na declaração de opinião (Nguyen et al. 2002, referência nº25).
  • Referência nº 24 é um estudo acerca de ratas de laboratório prenhes que foram aleatoriamente colocadas a nadar em água fria ou água quente, durante a gravidez. As ratas foram mortas e os fetos foram examinados. Nenhuma rata de laboratório pariu dentro de água (Mottola et al. 1993).

Má representação dos resultados da investigação

A seguir, os autores da ACOG/AAP representaram mal os resultados de um estudo, levando o leitor a pensar que existiram afogamentos nos partos na água num estudo onde de facto não houve nenhum.
  • Referência nº 26 é um estudo retrospectivo de inquérito no qual os autores indicam não encontrar morbilidade ou mortalidade perinatal associada ao parto na água (Alderdice et al. 1995). Os autores da declaração de opinião da ACOG/AAP interpretaram erradamente este estudo e declaram que “Alderice et al. resumem casos reportados de resultados neonatais adversos, incluindo afogamento e quase afogamento.” Fiquei confusa com esta contradição entre o que o artigo indica e o que a declaração de opinião declara. Então entrei em contacto pessoalmente com o autor do artigo Aderice et al. Ela confirmou que não ocorreram afogamentos nem quase afogamentos.

Não contam a história toda

Nos outros quatro casos de estudo mencionados pelas ACOG e AAP, não contaram a história toda. Dois desses casos foram causados pela utilização de água hospitalar contaminada e, nos outros casos, todos os recém-nascidos recuperaram plenamente:
  • Em dois casos (Referências nº 19 e nº 21Byard and Zuccollo 2010 e Franzin et al. 2004), a água no hospital estava contaminada pela bactéria Pseudomonas ou pelaLegionella. Outros estudos prospectivos não encontraram diferença nas taxas de infecção em bebés nascidos na água ou em terra (Thoeni et al. 2005Zanetti-Daellenbach et al. 2007). Estudos utilizando culturas mostram que a exposição a bactérias potencialmente perigosas presentes na água hospitalar pode ser reduzida através da instalação de filtros de água (Thoeni et al. 2005).
  • No caso de estudo de Kassim et al. (2005) (Referência nº 23), um recém-nascido desenvolveu dificuldades respiratórias suspeitando-se ter-se devido a aspiração de água. Com três dias de tratamento, o recém-nascido recuperou completamente. Os autores não registam se os profissionais de saúde que assistiram o parto seguiram as medidas de segurança baseadas em evidências científicas, tais como a monitorização da temperatura da água ou trazer o bebé imediatamente para fora de água.
  • No artigo de Nguyen et al. (2002) (Referência nº 25) que reporta quatro casos de aspiração de água, o primeiro caso foi um parto na água acidental e dois foram partos na água escondidosTodos os quatro recém-nascidos recuperaram completamente. Os autores não registaram se todos os partos tinham sido assistidos por pessoal qualificado. A temperatura da água não era conhecida, e não indicam se os bebés foram trazidos imediatamente para fora de água.

Baseiam-se fortemente numa revisão de literatura com falhas

O último caso de estudo mencionado na declaração das ACOG/AAP é na realidade uma revisão da literatura publicada por Pinette e Wax et al. (da meta-análise em parto domiciliar elaborada por Wax) em 2004. Nesta revisão, os autores encontraram 74 artigos sobre o parto na água, mas apenas reviram os 16 artigos que registaram possíveis complicações relacionadas com parto na água.
Embora Pinette et al. declarem que “reviram sistematicamente a literatura”, o seu método tem falhas sérias:
  1. Não descrevem os critérios de inclusão/exclusão utilizados para os artigos.
  2. Apenas reviram artigos que referem complicações e excluem artigos com bons resultados.
  3. A qualidade dos artigos que incluem é baixa. Quase todos os estudos que incluem são relatos de caso, incluindo uma história relatada numa revista, um resumo não revisto por pares, e cartas ao editor.
Concretamente, Pinette et al. referem um artigo (Rosser 1994) que descrevem como evidência de “dois partos domiciliares com provável afogamento”.
No entanto, se consultar o artigo original de Rosser, vai verificar que é um artigo de revista que descreve três histórias que não foram confirmadas como verdadeiras. Uma história descreve a morte de um bebé que nasceu em terra dentro do saco amniótico, e que se afogou porque os pais não souberam como romper as membranas. Noutra história relata um parto na água não assistido, no qual os pais do recém-nascido deixaram-no submerso durante 25 minutos. A terceira história descreve um bebé que morreu depois de nascer na água assistido por duas parteiras experiente – no entanto, não indicam quão rápido foi o bebé trazido para fora de água.
Finalmente, Pinette et al. declaram que a literatura “não demonstra qualquer beneficio para o neonato”. Eles não forneceram qualquer referência para esta declaração.
Devido aos sérios problemas científicos da revisão de Pinette et al., é surpreendente que seja referência na declaração de opinião da ACOG/AAP sobre o parto na água.

Então qual É a evidência para o parto na água?

Para responder a esta questão, em Abril de 2014 conduzi uma exaustiva revisão da literatura no PubMed [n.t.: www.pubmed.com]. Publiquei as minhas descobertas em rede quer neste artigo, quer num formato mais detalhado na Bibliografia Anotada sobre o Parto na água do Evidence Based Birth. Depois usei essa Bibliografia Anotada para redigir este artigo.
Para descarregar a Bibliografia Anotada, carregue aqui.
Para saber mais acerca dos métodos usados para elaborar um artigo de Evidence Based Birth, veja aqui.
As palavras chave especificas para a revisão de literatura incluíram “parto” E “imersão em água” OU “parto na água”. Foram incluídos artigos na Bibliografia Anotada que foram publicados em Inglês depois de 1993, e se os investigadores descrevem resultados de partos que ocorreram debaixo de água.
Incluí todos os níveis de evidência científica sobre este assunto: revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatórios, estudos prospectivos observacionais, inquéritos retrospectivos ou estudos de audição retrospectivos conduzidos cientificamente, estudos qualitativos e casos de estudo.
Excluí os relatórios de auditoria que não seguiram método científico. Por exemplo, excluí estudos auditados que não foram aprovados por uma Comissão Institucional de Revisão ou que não registaram estatísticas adequadas.
Também, se um estudo foi reportado em dois artigos separados, incluí apenas a versão mais recente.
Após conduzir a pesquisa inicial, li os títulos e resumos para determinar quais os artigos encaixam nos critérios de inclusão. Se um artigo era relevante, então obtinha o artigo original e lia-o na sua totalidade. Dei uma vista de olhos pelas referências bibliográficas de cada artigo incluído para encontrar outros artigos relevantes que devessem estar incluídos na bibliografia anotada.
A Bibliografia Anotada completa com mais de 70 páginas, em PDF, está disponível para descarregar aqui.
Os resultados são resumidos na Tabela 1 (ensaios aleatórios, estudos prospectivos e retrospectivos) e na Tabela 2 (casos registados), por ordem cronológica.
Ao olhar para os estudos na Tabela 1, pode ver que houve mais de 28.000 partos na água documentados em estudos científicos desde 1991.
De facto, houve pelo menos 19 estudos em parto na água nos últimos 20 anos e as ACOG/AAP apenas mencionam seis destes estudos na sua declaração de opinião. Dos seis artigos que mencionam, representam mal os resultados de um estudo. Assim, a vasta maioria da literatura científica sobre o parto na água não foi contemplada na revisão da literatura da ACOG e AAP. 

Tabela 1: Evidências sobre o parto na água

Primeiro AutorAnoTipo de estudoNº Partos na água &Incluído na opinião da ACOG/AAP?
Nº Partos em terra
Rosenthal1991Retrospectivo679 mulheres que tiveram parto na água; sem grupo de comparaçãoNão
Alderice1995Questionário retrospectivo nas maternidades que foi obtido por telefone ou correio.4.494 mulheres com parto na água, 8.255 mulheres com TP na água e parto em terra.Sim, mas os resultados do estudo foram mal representados
Gilbert61999Questionário retrospectivo enviado para pediatras e maternidades.4.032 mulheres com parto na água, os seus resultados foram comparados com dados regionais de mulheres com gravidez de baixo risco com parto em terra (partos vaginais espontâneos de termo).Sim
Forde1999Prospectivo49 partos na água; sem grupo de comparaçãoNão
Otigbah2000Controlo de caso301 mulheres com parto na água, 301 mulheres correspondentes (similares) que tiveram parto em terraNão
Burns2001Prospectivo1.327 mulheres com parto na água, comparado com um grupo similar de mulheres na mesma unidade que não usou a piscinaNão
Richmond2003Questionário retrospectivo com registo de dados quantitativos e qualitativos189 mulheres com parto na água; sem grupo de comparaçãoNão
Wu2003Estudo qualitativo com entrevista9 mulheres com parto na águaNão
Geissbuehler2004Prospectivo3.617 mulheres com parto na água, 5.901 mulheres com parto em terra; todos os partos espontâneos, vaginais, de um bebé occipital. Alguns partos em terra incluíram mulheres que planearam um parto na água mas tiveram de o transferir para terra (n=647).Sim
Fehervary2004Controlo de casoEstudo Microbioma: 34 bebés nascidos em água, 26 bebés nascidos em terra depois de TP com água, 36 bebés nascidos em terra.Estudo de caso de controlo: 100 bebés nascidos na água comparados com 100 bebés nascidos em terra sem imersão na água.Não
Woodward2004Ensaio piloto aleatório controlado15 mulheres com parto na água, 65 partos em terraSim
Eberhard2005Prospectivo3.327 partos na água, 2.763 partos na cama, e 1.049 partos em bancos de partoNão
Thoeni2005Prospectivo1.600 partos na água, 515 partos em terra. Para a maioria dos resultados, apenas as mulheres que pariram pela primeira vez foram incluídas: 737 mulheres pariram na água; 407 na cama e 142 no banco de parto.Não
Zanetti-Daulenbach2007Prospectivo89 mulheres com parto na água, 133 mulheres com trabalhos de parto na água e partos em terra, 146 mulheres não tiveram imersão em água. Todas estas mulheres estavam interessadas em parto na água e correspondiam aos critérios de inclusão para parto na água.Não
Mistrangelo2007Estudo de caso controle com avaliação ecográfica do soalho pélvico 6 meses após o parto.25 mães primíparas que tiveram parto na água e 27 mães primíparas que tiveram parto em terra sem imersão na água.Não
Cluett2009Revisão Cochrane e meta-análise aleatória de ensaios controlados e aleatórios.3 pequenos ensaios piloto controlados e aleatóriosSim
Chaichian2009Ensaio piloto controlado e aleatório53 mulheres que foram designadas aleatoriamente para parto na água, 53 que foram aleatoriamente designadas para parto em terra. Todas as mulheres pariram segundo o método designado.Sim
Torkamani2010Prospectivo50 partos na água e 50 partos em terraNão
Pagano2010Estudo de caso controle retrospectivo com medição de impacto económico.110 partos na água de primíparas e 110 partos em terra equiparadosNão
Burns2012Prospectivo5.192 mulheres com partos na água, 3.732 mulheres com trabalhos de parto na água e parto em terra **Não
Mollamahmutoglu2012Prospectivo207 mulheres que escolheram partos na água, 191 mulheres com parto em terra com epidural e 191 mulheres com parto em terra sem epiduralNão
Dahlen2013Estudo retrospectivo de registos médicos819 mulheres com partos na água e 5.220 mulheres com partos em terra em unidade não hospitalar com parteiras. As mulheres que transferidas para o hospital durante o trabalho de parto não foram incluídas.Não
Manakaya2013Caso de controlo retrospectivo219 mulheres com partos na água, 219 mulheres equiparadas com partos em terra que serviram como grupo de controlo.Não
Demirel2013Retrospectivo191 mulheres com partos na água; não houve grupo de comparação.Não
Henderson2014Prospectivo1.519 mulheres com partos na água, 986 mulheres com partos em terra. Para comparar resultados entre imersão em água e parto em terra, usaram dados de um local onde 114 mulheres usaram uma piscina de parto (quer tenham parido dentro de água ou saído da piscina antes de parir) e 459 mulheres que eram elegíveis mas não usaram a piscina por preferência ou por não estar disponível.*Não
Lukasse2014ProspectivoNão indica o número de partos na água, mas na amostra geral (n=16.577) de mulheres que pariram assistidas por parteiras, inclui uma percentagem substancial de partos na água.Não
*Henderson et al. (2014): Porque o grupo da “piscina de parto” (usado com o propósito de comparação) inclui mulheres com e sem partos na água, não incluí o estudo de Henderson na comparação entre parto na água e parto em terra.
**Burns et al. (2012): É impossível comparar a maioria dos resultados entre mulheres com parto na água versus mulheres que tiveram TP na água mas pariram em terra, porque os investigadores não registam a maioria dos resultados em separado. Os resultados são registados todos juntos, com a exceção do rasgão no cordão umbilical, terceira fase de parto fisiológica e mortes neonatais.
Número total de partos na água registados em estudos científicos = 28.283

Limitações da Evidência

Antes de ler a evidência sobre o parto na água, é importante compreender que há percalços na evidência que existe até agora:.
Alguns estudos não têm grupo de comparação. Isto quer dizer que não podemos comparar partos na água com partos em terra. Contudo, se o estudo é grande (como o deHenderson et al. 2014), ainda podemos obter algumas informações úteis acerca da frequência com que podem ocorrer certos eventos raros – mesmo sem grupo de comparação.
  1. Alguns estudos são demasiado pequenos para verificar efeitos secundários raros – necessitamos de pelo menos 1.000 partos na água e 1.000 partos em terra para ver algumas diferenças com eventos raros entre os grupos (Burns et al. 2012).
  2. Em estudos observacionais onde os investigadores comparam partos na água e partos em terra, existe uma coisa chamada “enviesamento de seleção”. Enviesamento de seleção significa que um grupo pode ter melhores resultados que o outro – não devido ao parto ser na água ou em terra, mas porque os dois grupos são diferentes logo de inicio.
  3. Kristin says, "This photo was taken about 14 hours into my 30 hour labor. My daughter was posterior and the tub helped tremendously with my back labor. A Kristin diz: “Esta foto foi tirada aproximadamente na 14ª hora do meu TP que durou 30. A minha filha estava posterior e a banheira ajudou imenso a suportar as dores nas costas. Embora eu quisesse um parto na água, acabei por ter de fazer uma cesariana”.
    Kristin says, “This photo was taken about 14 hours into my 30 hour labor. My daughter was posterior and the tub helped tremendously with my back labor. A Kristin diz: “Esta foto foi tirada aproximadamente na 14ª hora do meu TP que durou 30. A minha filha estava posterior e a banheira ajudou imenso a suportar as dores nas costas. Embora eu quisesse um parto na água, acabei por ter de fazer uma cesariana”.
    Por exemplo, mulheres que escolheram um parto na água podem ter menos episiotomias porque estavam motivadas para parir sem episiotomia.
    Ou bebés nascidos de mães que tiveram partos em terra têm maior taxa de admissão na UCI porque as mães saíram da banheira devido a preocupações com o ritmo cardíaco fetal.
    Porque as mulheres dos grupos de parto na água e as de parto em terra são auto-selecionadas, não podemos dizer que o parto na água causa um efeito ou que o parto em terra causa um efeito.
    Contudo, algumas das descobertas dos estudos observacionais são similares aos resultados do ensaio aleatório de Chaichian, onde as mulheres são designados aleatoriamente para o parto na água ou em terra, e em estudos de caso controlado, onde as mulheres são agrupadas mais uniformememte entre os grupos de parto na água e parto em terra.
Há também dados muito consistentes de estudo para estudo – por exemplo, as taxas de episiotomia são mais baixas nos partos na água em todos os estudos que analisaram essa taxa. Então, no conjunto, isto dá-nos a confiança para dizer que o parto na água pode ter efeitos de tratamento para além do efeito de “selecção”.

O que é que a ciência diz sobre os efeitos do parto na água nas mães?

Nota: nesta secção, não inclui a meta-análise de Cluett ( em vez disso descrevi os resultados dos estudos individuais) ou o estudo aleatório de Woodward e Kelly (devido a ter apenas 15 partos na água). Na maioria, incluí apenas resultados de estudos onde os partos na água foram comparados com partos em terra. Contudo, porque os estudos de Burns et al. (2012) e Henderson et al. (2014) são grandes e têm uma alta qualidade, menciono os seus resultados embora estes não tivessem grupo de comparação.

Parto Normal Vaginal

Num estudo aleatório com 106 mulheres, os investigadores descobriram que as mulheres que foram designadas para parto na água tiveram taxas mais elevadas de partos espontâneos vaginais (sem fórceps ou ventosas) comparado com as mulheres atribuídas aleatoriamente para parto em terra (100% vs 79,2%) (Chaichian et al., 2009).
Num outro estudo, os investigadores descobriram que a taxa de cesarianas para todas as mulheres com TP na água e/ou que pariram na banheira foi apenas de 4,4%, comparada com a taxa média nacional italiana de 38% (Henderson et al., 2014).
Também no estudo que usou a base de dados Birthplace in England, os investigadores descobriram que a imersão em água durante o TP em primíparas acompanhadas por parteira, fez decrescer o risco de cesariana em 20% (Lukasse et al. 2014).
A maioria dos outros estudos excluem mulheres que tiveram cesariana, pelo que é geralmente impossível comparar as taxas de cesarianas entre mulheres que planeavam um parto na água e as que planeavam um parto em terra.

Episiotomia

Uma episiotomia é quando um médico ou profissional de saúde usa uma tesoura para fazer um corte cirúrgico no períneo durante o parto. As evidências científicas mostram que as episiotomias são mais danosas para as mães que rasgar naturalmente, aumentam o risco de trauma perineal grave e deveriam ser usadas muito raramente (Carroli and Mignini 2009).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160176
Em nove de nove estudos, os investigadores descobriram diminuição ou eliminação do uso de episiotomia nas mulheres que tiveram parto na água, comparadas com as que tiveram partos em terra.
A ligação entre parto na água e a diminuição da taxa de episiotomia é bastante forte, com os investigadores a indicar reduções de 2 a 33 vezes no uso de episiotomia na água (Otigbahl et al. 2000; Burns 2001; Geissbuehler et al. 2004Thoeni et al. 2005Zanetti-Daellenbach et al. 2007Chaichian et al. 2009Torkamani et al. 2010Mollamahmutoglu et al. 2012Menakaya et al. 2013).
Esta descoberta faz sentido pois é mais difícil para o profissional de saúde cortar o períneo da mãe se ela estiver dentro de água.

Lacerações do períneo de primeiro ou segundo grau

As taxas de laceração do períneo de 1º e 2º grau são mais elevadas em mulheres que pariram na água em cinco dos sete estudos (Otigbah et al. 2000; Geissbuehler et al. 2004;Zanetti-Daellenbach et al. 2007Chaichian, Akhlaghi et al. 2009Mollamahmutoglu et al. 2012) e em três estudos não houve diferença (Burns 2001Thoeni et al. 2005Menakaya et al. 2013).

Os investigadores indicam que a razão das taxas de laceração do períneo de 1º e 2º grau serem mais elevadas em mulheres com parto na água é porque muitas dessas mulheres teriam tido uma episiotomia se tivessem parido em terra.
Por outro lado, as mulheres com partos em terra têm menos taxas de laceração de 1º e 2º grau, mas apenas porque muitas delas são cortadas cirurgicamente (episiotomia) em vez de rasgar naturalmente.
Para saber mais acerca das diferenças entre lacerações de 1º, 2º, 3º e 4º graus, carregar aqui.

Lacerações de terceiro e quarto graus

Lacerações de 3º e 4º graus causam danos ao esfíncter anal. Estas lacerações podem levar a complicações difíceis para a mãe, incluindo incontinência fecal, problemas a longo prazo com dores no períneo e sexo doloroso, fistulas e infecções na ferida (Fernando et al. 2013). As evidências mostram que as episiotomias podem amentar o risco de trauma perineal sério, como o visto em lacerações de 3º e 4º graus (Carroli and Mignini 2009).
A Jill pariu o segundo bebé em casa, dentro de água. Ela diz: “Foi uma experiencia maravilhosa, maravilhosa. Nada como o parto hospitalar cheio de tensão que tive antes (que também foi completamente natural, mas que senti como muito intenso e stressante). Graças ao parto na água, tive apenas um laceração de 1º grau e marcas da sua passagem, nada que precisasse de pontos (ao contrário da laceração de 3º grau que tive no meu primeiro parto! Estou TÃO agradecida por isso!)”. Foto de Lydia Johnson de www.walkingwithdancers.blogspot.com
A Jill pariu o segundo bebé em casa, dentro de água. Ela diz: “Foi uma experiencia maravilhosa, maravilhosa. Nada como o parto hospitalar cheio de tensão que tive antes (que também foi completamente natural, mas que senti como muito intenso e stressante). Graças ao parto na água, tive apenas um laceração de 1º grau e marcas da sua passagem, nada que precisasse de pontos (ao contrário da laceração de 3º grau que tive no meu primeiro parto! Estou TÃO agradecida por isso!)”. Foto de Lydia Johnson de www.walkingwithdancers.blogspot.com
Em dois dos três estudos que analisaram este tipo de resultado, taxas de lacerações de 3º e 4º graus são mais baixas nas mulheres com parto na água comparadas com as que pariram em terra (Geissbuehler et al. 2004Menakaya et al. 2013). Num estudo, os investigadores não encontraram diferença entre lacerações de 3º e 4º graus (Burns 2001).
Vários outros estudos indicam as taxas de lacerações graves, mas não têm grupo de comparação:
  • Num estudo com 1.519 mulheres italianas com parto na água, Henderson et al. (2014) descobriram que 0,3% das mulheres com parto na água tiveram laceração do 3º grau e zero do 4º grau.
  • No Reino Unido, Burns et al. (2012) registou que 2% das 5.192 mulheres com parto na água tiveram lacerações de 3º grau. Não tiveram registos de lacerações de 4º grau.

Períneo intacto

Quatro em cinco estudos indicam que as mulheres com partos na água têm maior probabilidade de parir com períneo intacto (Otigbah et al. 2000; Burns 2001; Geissbuehler et al. 2004Thoeni et al. 2005). Num estudo não houve diferença entre as taxas de períneo intacto entre parto na água e em terra (Menakaya et al. 2013).
Os investigadores pensam que a razão para as taxas de períneos intactos serem mais elevadas no parto na água é que a taxa de episiotomia é mais baixa neste tipo de parto.

Espere – então há taxas mais elevadas de períneo intacto no parto na água? Mas não acabou de dizer que as mulheres que têm parto na água têm maiores taxas de lacerações de 1º e 2º graus?

Aqui está o principal – as mulheres que parem dentro de água têm uma probabilidade muito menor de sofrer episiotomia. Se não lhes fazem episiotomia, ela pode lacerar naturalmente, ou então não lacera de todo. No geral, há muito mais episiotomias em terra pelo que há maiores taxas de períneos intactos nos partos na água.

Trauma perineal grave

Num estudo, os investigadores descobriram que as mulheres que pariram na água têm menor risco de ter um trauma perineal grave comparadas com as que pariram no banco de partos (Dahlen et al. 2013). Eles definiram trauma perineal grave como sendo as lacerações de 2º, 3º e 4º graus.
Comparadas com partos na água, mulheres que pariram num banco de partos estão 1,4 vezes mais sujeitas a ter um trauma perineal grave, mesmo entrando em consideração se já pariu antes, a duração da segunda fase do parto e se o profissional assistente é parteira ou obstetra.
Não há diferenças significativas no trauma perineal grave, entre as mulheres que pariram na água e as que pariram em terra de joelhos, semi-reclinadas, deitadas de lado, em pé ou de cócoras.

Necessidade de analgésicos

Em sete dos sete estudos que olharam para a relação entre o parto na água e a necessidade de analgésicos, as mulheres com parto na água usaram menos analgésicos comparadas com as mulheres que pariram em terra. Três equipas de investigação descobriram que menos mulheres que pariram dentro de água não precisaram de qualquer método de alívio da dor (Otigbah et al. 2000Geissbuehler et al. 2004Chaichian et al. 2009Torkamani et al. 2010), e duas equipas de investigação indicaram que as mulheres com parto na água têm taxa de epidural de 0% (Thoeni et al. 2005Zanetti-Daellenbach et al. 2007).

Escala de dor

Dois de três investigadores descobriram que mulheres que pariram na água têm menor escala de dor que as mulheres que pariram em terra (Torkamani et al. 2010;Mollamahmutoglu et al. 2012).
Torkamani et al. descobriram que numa escala análoga visual de 0 a 10, as mulheres que pariram dentro de água indicaram escala de dor de 3.53 comparado com 6.96 das mulheres que pariram em terra. Contudo não é claro quando foi medido o nível de dor.
Noutro estudo, Mollamahmutoglu et al. (2012) mediram a dor usando a mesma escala com mulheres que pariram na água e compararam com mulheres que pariram em terra, com ou sem epidural.
Descobriram que as mulheres com parto na água tinham taxa média de dor inferior a todas as mulheres que pariram em terra – mesmo menor que as mulheres com epidural. As primíparas que pariram dentro de água indicaram em média valores de 4,6, comparadas com 5,8 e 5,7 nas mulheres que pariram em terra com ou sem epidural. Mulheres multíparas e que desta vez pariram na água indicaram valores em média de 4,7, comparadas com 5,8 e 5,6 em mulheres que pariram em terra com e sem epidural. Contudo, não ficou claro quando os investigadores mediram os níveis de dor.
No maior estudo até à data a comparar níveis de dor entre parto na água e em terra, Eberhard et al. (2005) seguiram 3.327 mulheres que pariram na água, 2.763 mulheres com partos na cama e 1.409 mulheres que pariram num banco Maia.
Numa escala de 0-100, em que 0 é sem dor e 100 é dor forte intolerável, o nível de dor médio desde o fim da primeira fase do TP até ao fim da segunda é alto para todos os três grupos, variando entre 69-77. De todas as mulheres com partos na cama, cerca de 13% tiveram epidural como analgesia e 32% das mulheres multíparas e 65% das mulheres primíparas tiveram injeções ou supositórios com analgésico.
Um número mais pequeno de mulheres com parto na água tiveram analgésicos através de injeção (15% – 35%).
Os investigadores descobriram que entre as mulheres primíparas:
  • Durante o TP inicial (1-3 cm), mulheres que escolheram a cama indicaram mais dor que as que escolheram a água ou o banco Maia.
  • Durante a fase expulsiva, as mulheres que escolheram parto na água indicaram níveis de dor mais elevados comparadas com as mulheres com parto na cama.
  • Após o parto, as mulheres com parto na água recordavam níveis de dor inferiores que as que tinham tido parto na cama.
  • Não houve outras diferenças entre os grupos sobre a expectativa de nível de dor, níveis de dor no final da primeira fase do TP ou níveis de dor para a segunda fase quando o período expulsivo teve início.
Entre as multíparas:
  • Antes do TP ter início, as mulheres na cama esperavam menor dor que as mulheres na água.
  • Durante a primeira fase do TP (1-3 cm) as mulheres na água tiveram menor níveis de dor que as mulheres na cama.
  • Durante o fim da primeira fase, as mulheres na água indicaram menores níveis de dor que as da cama.
  • Durante a expulsão, as mulheres na água indicaram maiores níveis de dor que as mulheres da cama.
  • Após o parto, as mulheres na água recordavam menor nível de dor que as mulheres na cama.
Devido aos elevados níveis de dor em todos os grupos, os investigadores concluíram que o parto na água alivia as dores de parto “de uma forma tão fraca” como as drogas baseadas em morfina.
Por outras palavras, quando usado para alívio da dor, os efeitos do parto na água são muito semelhantes aos efeitos da medicação para a dor (epidural ou narcóticos). Contudo, os autores evidenciam que o parto na água não tem o efeito secundário de diminuir o estádio de consciência da mãe nem a supressão de respiração do recém-nascido.
Outra importante descoberta deste estudo é que as mulheres que tiveram partos em terra na cama tiveram menores níveis de dor durante a expulsão. Contudo, depois do parto, as mulheres que pariram na água recordam menos dor.
Por causa desta descoberta, os investigadores propõem que o parto na água pode alterar as percepções das mulheres, de tal modo que após o parto elas recordam o parto como menos doloroso do que de facto foi. Isto pode ter uma grande influência nos sentimentos da mulher perante o seu parto e pode explicar o porquê das investigações qualitativas demonstrarem que geralmente as mulheres usam palavras muito positivas para descrever os seus partos na água (Richmond 2003).
A Natalia pariu num centro de parto na Califórnia. A sua parteira diz: “Tivemos de dar uns bafos de ar a este pequenino para o ajudar a respirar, pelo que demoramos um pouco a perceber se era rapaz ou rapariga. A cara da Natalia não tem preço. Esta foto está no meu sitio www.pushmidwifery.com”. Fotografia: Victoria de Canary Lane

Duração da Primeira Fase do Trabalho de Parto (TP)

Os resultados sobre a duração da primeira fase do TP são mistos. Três de cinco estudos mostram que as mulheres com parto na água tiveram primeira fase do TP mais curta comparadas com as mulheres que pariram em terra (Zanetti-Daellenbach et al. 2007;Chaichian et al. 2009Torkamani et al. 2010).
Um estudo mostrou não haver diferenças na duração média da primeira fase do TP entre partos na água e em terra (Menakaya et al. 2013).
Num outro estudo, os investigadores descobriram que a primeira fase do TP era mais longa no parto na água – quer para primíparas quer para multíparas (Mollamahmutoglu et al. 2012).
É difícil perceber a relação entre o parto na água e a duração da primeira fase do TP. Isto porque geralmente os investigadores não registam quanto tempo as mulheres passam dentro de água antes de parir.
Além disso, a maioria dos investigadores não indicam como definem o inicio e fim de cada fase do TP.
Finalmente, embora alguns investigadores separem os resultados dependendo se a mulher é primípara ou não, outros não o fazem. Em média, mulheres primíparas têm TP mais prolongados e isto nem sempre é indicado nos resultados.

Duração da Segunda Fase do TP

Os resultados na duração da segunda fase são mistos. Três investigadores descobriram que as mulheres com parto na água tinham fases expulsivas mais curtas (Zanetti-Daellenbach et al. 2007Torkamani et al. 2010Mollamahmutoglu et al. 2012), enquanto 2 investigadores não encontraram diferenças na duração da 2ª fase do TP entre partos na água e em terra (Chaichian et al. 2009Menakaya et al. 2013).
Apenas um estudo separou primíparas de multíparas. Descobriram que em ambos os grupos a duração média da segunda fase do TP foi mais curta nos partos na água (Mollamahmutoglu et al. 2012).
Noutro estudo, Thoeni et al. (2005) descobriu que a duração geral do TP era mais curta em mulheres que usaram a água, e declararam que isto se devia principalmente pelo decréscimo da duração média da segunda fase.

Duração da Terceira Fase do TP

Apenas quatro investigadores compararam a duração da terceira fase do TP entre partos na água e em terra, e os resultados são mistos.
Dois estudos descobriram que a terceira fase é mais curta (Chaichian et al. 2009;Mollamahmutoglu et al. 2012), um estudo indica uma terceira fase mais longa (Zanetti-Daellenbach et al. 2007) e um estudo descobriu não haver diferença na duração da terceira fase (Thoeni et al. 2005).
Estes resultados complicam-se pelo facto de alguns investigadores exigirem que as mães saiam da água para parir a placenta (Mollamahmutoglu et al. 2012); enquanto que outros estudos não indicam se a mulher saiu da água durante a terceira fase do TP.
A gestão da terceira fase do TP foi provavelmente diferente de estudo para estudo, mas é difícil saber pois o tipo de gestão não foi registado.

Não há estudos que comparem o parto da placenta dentro de água versus em terra.

Hemorragia Pós Parto

Em seis estudos, três descobriram uma diminuição significativa de hemorragia pós partoapós parto na água (Geissbuehler et al. 2004Zanetti-Daellenbach et al. 2007Dahlen et al. 2013), enquanto que três estudos descobriram não haver diferença em hemorragias entre parto na água e parto em terra (Otigbah et al. 2000Thoeni et al. 2005Menakaya et al. 2013).
Em dois de três estudos (Geissbuehler et al. 2004Zanetti-Daellenbach et al. 2007) os investigadores descobriram que as mulheres com parto na água tinham níveis de hemoglobina mais elevados após o parto, quando comparados com as mulheres que tiveram parto em terra.
Num estudo, os investigadores descobriram que as mulheres que pariram num banco de partos em terra tinham duas vezes maior probabilidade de hemorragia pós parto que as mulheres com parto na água, mesmo depois de considerado peso no parto, primípara ou não, duração da segunda fase, se o assistente era parteira ou obstetra e se a mãe teve algum trauma perineal (Dahlen et al. 2013).

Posição de Parto Erecta

No estudo de Henderson et al. (2014), os investigadores compararam um pequeno subgrupo de mulheres que usaram uma piscina de parto em alguma altura durante o TP e as que não usaram a piscina de todo porque não estava disponível ou porque não quiseram. Descobriram que as mulheres que usaram a piscina tinham maior probabilidade de utilizar uma posição de parto erecta e técnica de parto sem manipulação.
Quando os investigadores olharam para todas as mulheres que de facto pariram na água (n=1.519) descobriram que 87% das mulheres usaram uma posição erecta durante o parto.

Parto não manipulado (“hands-off”)

“Não manipulado” [“hands-off” no original] significa que o profissional de saúde não mexeu na cabeça do bebé quando estava a sair. O método de parto não manipulado é frequentemente recomendado nos protocolos clínicos para o parto na água (RCM 2006Nutter, Shaw-Battista et al. 2014b).
No grande estudo de Henderson et al. (2014), os investigadores descobriram que 79% das mulheres que pariram na água tiveram um parto não manipulado.

Satisfação

Num estudo, 72,3% das mulheres que tiveram parto na água declararam que com certeza voltariam a escolher este método para parir novamente, enquanto que apenas 8,7% das mulheres que parira em terra escolheriam voltar a parir assim (Torkamani et al. 2010).

Funcionamento do Soalho Pélvico

Apenas um estudo olhou para os efeitos sobre o soalho pélvico do parto na água. Mistrangelo et al. (2007) efetuou ecografias e não encontrou diferenças entre o funcionamento do soalho pélvico aos 6 meses pós-parto entre 25 primíparas que tiveram parto na água e 27 primíparas que tiveram parto em terra.

O que é que a investigação nos indica acerca dos efeitos do parto na água nos bebés?

Mortalidade Perinatal

Os investigadores não observaram risco acrescido de mortalidade perinatal (nado-morto ou morte de recém-nascido) com o parto na água.
Em 1999, Gilbert efetuou chamadas telefónicas para as maternidades e pediatras no Reino unido e perguntou se sabiam de alguma morte ou admissão na UCIN que tivesse ocorrido nas 48 horas após TP ou parto dentro de água. Dos 4.032 partos na água, houve 5 mortes perinatais, nenhuma das quais relacionadas com imersão em água. Dois bebés eram nados-mortos, um depois de uma gravidez escondida e parto em casa não assistido e sem cuidados pré-natais. O outro nado-morto foi diagnosticado antes da mãe entrar na água. Todos as três mortes de recém-nascido foram devido a condições patológicas: herpes, hemorragia intracranial e hipoplasia pulmonar.
No geral, a taxa de mortalidade perinatal para o parto na água foi de 1,2 mortes por 1.000 partos (intervalo de confiança de 0,4-2,9). Quando os investigadores compararam estes valores com as estatísticas regionais para partos de baixo risco, espontâneos, normais vaginais de termo, verificaram que não há aumento no risco de morte perinatal com o parto na água.
Dos 4.032 partos na água, houve duas admissões na UCIN por aspiração de água que foram atribuídos possivelmente ao parto na água. um dos casos provocou danos cerebrais.
A informação do estudo de Gilbert et al. (1999) deve ser verificada com precaução porque é um estudo retrospectivo.
Apesar desta grande limitação, e embora tenha havido apenas um caso de danos cerebrais possivelmente devidos ao parto na água em mais de 4.000 partos, este artigo tem sido utilizado pelos profissionais anti-parto na água para mostrar que este tipo de parto não é seguro (Pinette et al. 2004).
Quando a Josey e o marido engravidaram do segundo filho, decidiram encontrar-se com uma parteira de parto domiciliar que já tinha mais de 25 anos de experiência em partos – muitos deles dentro de água. Nenhum hospital local autorizava o parto na água. Às 40s+4d, a Josey pariu o seu filho na água depois de um TP rápido de 4 horas. Com 4.300kg era quase meio kg mais pesado que a irmã mais velha, mas a Josey afirmou “Graças à água e à assistência da parteira, foi uma experiencia de parto muito mais fácil e alegre.” Fotografia: Redhawk Photography
Quando a Josey e o marido engravidaram do segundo filho, decidiram encontrar-se com uma parteira de parto domiciliar que já tinha mais de 25 anos de experiência em partos – muitos deles dentro de água. Nenhum hospital local autorizava o parto na água. Às 40s+4d, a Josey pariu o seu filho na água depois de um TP rápido de 4 horas. Com 4.300kg era quase meio kg mais pesado que a irmã mais velha, mas a Josey afirmou “Graças à água e à assistência da parteira, foi uma experiencia de parto muito mais fácil e alegre.” Fotografia: Redhawk Photography
Outros investigadores (alguns com estudos prospectivos fortes) não registaram qualquer morte de recém-nascido relacionada com o parto na água. Saliento a negrito os dois estudos com alta qualidade e que tiveram grande número de amostragem .
  • Em 1995, Alderice et al. indicou que nos mais de 12.000 partos nos quais as mulheres fizeram TP ou pariram dentro de água, houve um total de 12 mortes de recém-nascido. Nenhuma destas mortes foi atribuída à imersão. Este estudo é limitado devido aos questionários retrospectivos e à sua inabilidade de separar os resultados entre parto na água e TP na água.
  • Num estudo de caso controle em 2000, Otigbah não registou nenhuma morte de recém-nascido após 301 partos na água.
  • Num estudo prospectivo de 2001, Burns et al. registaram que dos 1.327 partos na água, um recém-nascido morreu dias depois do parto devido a vasa prévia.
  • Num estudo prospectivo de 2012, Burns et al. não registaram nenhuma morte de recém-nascido em 5.192 partos na água.
  • Num estudo prospectivo de 2012, Mollamahmutoglu et al. não registaram nenhuma morte de recém-nascido em 207 partos na água.
  • Num estudo retrospectivo de 2013, Dahlen et al. registou um nado-morto em 819 partos na água comparado com 4 nados-mortos em 5.220 partos em terra. Devido à limitação dos dados, os autores não conseguiram comentar sobre as causas das mortes.
  • Num estudo prospectivo de 2014, Henderson et al não registou nenhuma morte de recém-nascido em 1.519 partos na água.

Valor de Apgar ao Primeiro Minuto

Os resultados do valor de Apgar ao primeiro minuto são mistos. Dos seis estudos que compararam os valores de Apgar ao primeiro minuto entre partos na água e partos em terra, quatro estudos não encontraram diferença dos valores de Apgar (Otigbah et al. 2000Zanetti-Daellenbach et al. 2007Chaichian et al. 2009; Pagano et al. 2010), e dois estudos encontraram uma maior percentagem de bebés nascidos na água com Apgar<7 a="" com="" comparados="" em="" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3940223/" minuto="" no="" partos="" primeiro="" quando="" target="_blank" terra="">Mollamahmutoglu et. al 2012
; Menakaya et al. 2013). Contudo, ambos estes estudos não encontraram diferenças aos cinco minutos (ver abaixo).
Quando a Josey e o marido engravidaram do segundo filho, decidiram encontrar-se com uma parteira de parto domiciliar que já tinha mais de 25 anos de experiência em partos – muitos deles dentro de água. Nenhum hospital local autorizava o parto na água. Às 40s+4d, a Josey pariu o seu filho na água depois de um TP rápido de 4 horas. Com 4.300kg era quase meio kg mais pesado que a irmã mais velha, mas a Josey afirmou “Graças à água e à assistência da parteira, foi uma experiencia de parto muito mais fácil e alegre.” Fotografia: Redhawk Photography

Valor de Apgar aos Cinco Minutos

No que diz respeito ao valor de Apgar aos cinco minutos, os investigadores descobriram que, em média, bebés nascidos na água aparentam estar tão bem ou melhor que os nascidos em terra. Dos oito estudos, cinco investigadores ou não encontraram diferença na média do valor de Apgar ou não encontraram diferença na percentagem de bebés com valores ≤7 aos cinco minutos (Otigbah et al. 2000Zanetti-Daellenbach et al. 2007Chaichian et al. 2009;Mollamahmutoglu et al. 2012Menakaya et al. 2013).
Os outros três investigadores descobriram que os bebés nascidos na água tinham valores de Apgar melhores aos cinco minutos.
  • Um estudo de investigação descobriu uma menor percentagem de bebés de parto na água com valores <7 a="" aos="" beb="" cinco="" com="" comparados="" em="" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15346814" minutos="" nascidos="" s="" target="_blank" terra="">Geissbuehler et. al, 2004
).
  • Num estudo que comparou o parto na água com parto em terra em diferentes posições, Dahlen et al (2013) descobriram que os bebés nascidos em posições semi-deitadas em terra tinham 4,6 vezes maior probabilidade de ter valores de Apgar ≤7 aos cinco minutos que bebés nascidos na água, mesmo depois de controlar o peso à nascença, se a mãe era ou não primípara, segunda fase do TP>2 horas e o tipo de profissional de saúde assistente.
  • Pagano et al. (2010) descobriram que bebés nascidos na água têm níveis médios de Apgar superiores, no entanto estes valores são muito elevados nos dois grupos (9.95 vs 9.84)

  • Num outro estudo que não incluiu um grupo de comparação de parto em terra, Henderson et al. (2004descobriu que apenas um bebé em 1.519 bebés nascidos na água teve Apgar <7 aos="" cinco="" minutos.="" span="">

    Dificuldades Respiratórias

    Num estudo de 8.924 mulheres de baixo risco que foram assistidas por parteiras e que usaram a água durante o TP ou no parto, a prevalência de dificuldades respiratórias temporárias foi de 31 bebés em 5.192 partos na água (0,6%) e 35 bebés em 3.732 partos em terra (0,9%). Os autores não indicam se esta diferença é estatisticamente significativa (Burns et al. 2012).

    Traumatismos no Parto

    Apenas um estudo comparou o número de traumatismos no parto entre grupos. Geissbuehler et al (2004) indicam que há menores traumatismos no parto utilizando a água quando comparado com o grupo de parto em terra (1,3% vs 2,8%).

    UCIN (Unidade de Cuidados Intensivos Neo-natais) ou Admissão na Enfermaria de Cuidados Especiais

    Cinco estudos compararam as taxas de admissões nas UCIN ou na enfermaria de cuidados especiais entre partos na água e em terra. Dois estudos registaram menor taxa de admissão no grupo do parto na água (Burns 2001; Geissbuehler et al. 2004), dois estudos registaram não haver diferença na taxa de admissão (Otigbah et al. 2000Mollamahmutoglu et al. 2012) e um estudo descobriu aumento de admissão de bebés nascidos na água na Enfermaria de cuidados especiais (Menakaya et al. 2013).
    No grande estudo prospectivo para examinar este tópico (3.617 partos na água e 5.910 partos em terra), Geissbuehler et al. (2004) descobriram menor número de admissões na UCIN no grupo do parto na água (0,2% vs 0,6%) comparando com o parto em terra.
    Por contraste, Menakaya et al. registam taxas mais elevadas de admissão à enfermaria de cuidados especiais nos bebés que nasceram dentro de água. O estudo de Menakaya foi um pequeno estudo retrospectivo de auditoria (n=219 partos na água) que é considerado geralmente como evidência de mais baixo nível.
    Na sua pesquisa, Menakaya observou que 8 bebés nascidos na água foram admitidos na enfermaria, enquanto apenas 1 bebé nascido em terra foi admitido na enfermaria. As razões da admissão para os bebés nascidos dentro de água incluem quatro admissões para observação (dois necessitaram de ressuscitação à nascença, um teve um evento de apneia e baixo peso à nascença, e outro com distócia de ombros ligeira), uma admissão por aspiração de mecónio e três admissões por dificuldade em alimentar-se. As admissões na enfermaria por dificuldades na alimentação foram comuns durante partes do período de estudo de 2000-2009
    Ocorreram dois grandes estudos prospectivos sobre o paro na água sem terem grupos de comparação, mas onde registaram a taxa de admissão na UCIN dos bebés nascidos dentro de água:
    • Henderson et al. (2014) registaram uma taxa de admissão à UCIN de 0.5% em 1.519 partos na água.
    • Burns et al. (2012) registaram uma taxa de admissão na UCIN de 1,6% em 5.192 partos na água e em 3.732 partos de mulheres que fizeram o TP na água e pariram em terra.

    pH do cordão umbilical

    O pH mais elevado do sangue do cordão umbilical é considerado melhor. Dos três estudos que comparam níveis de pH do sangue do cordão umbilical entre partos na água e em terra:
    • Geissbuehler et al. (2004) registou pH arterial mais elevado no grupo do parto na água quando comparado com parto em terra (7,29 vs 7,27).
    • Zanetti-Daellenbach et al. (2007) não registou diferença entre o pH arterial, mas em média um pH venoso mais elevado no grupo de parto na água que em ambos os grupos de comparação de parto em terra (7.38 vs. 7.34 e 7.35).
    • Thoeni et al. (2005) não registou diferença entre o pH arterial do cordão entre parto na água e em terra.

    Distócia de ombros

    Três em três estudos não encontraram diferença entre as taxas de distócia de ombros entre o parto na água e em terra (Otigbah et al. 2000Geissbuehler et al. 2004Zanetti-Daellenbach et al. 2007).

    Infeções nos Recém nascidos

    Oito estudos registaram taxas de infecção após parto na água. Porque as infecções em recém-nascidos são uma ocorrência rara, uma amostragem grande seria necessária para ver a diferença entre infecções depois de parto na água e em terra. Devido a isto, sublinhei a negrito os estudos com amostras.
    • Num estudo com 3.617 partos na água, Geissbuehler et al. (2004) registaram menor número total de infecções nos recém nascidos depois de partos na águacomparados com partos em terra (0.6% vs 1.0%). Houve também menos infecções oculares no grupo do parto na água quando comparados com o parto em terra (0.4% vs. 0.8%). Não houve diferença nas taxas de infecção materna entre parto na água ou em terra.
    • Thoeni et al. (2005) examinaram as bactérias na água em dois períodos de tempo durante 250 partos na água: 1) depois do enchimento inicial da piscina e 2) depois do parto em si. Depois da piscina cheia, as taxas de contaminação foram de 3% coliformes, 2% Escherichia coli, 3% Pseudomonas aeruginosa, 2% Enterocuccs sp. e 12%Legionella pneumophilia. Depois do parto, as taxas de contaminação são de 82% coliformes, 8% Staphylococcus aureus, 64% Escherichia coli, 12% Pseudomonas e 11% fungos.
    Depois de descobrir estes níveis elevados de contaminação, os hospitais instalaram filtros de água. Os autores dizem que isto levou a uma diminuição da contaminação com Pseudomonas e Legionella nas amostras colhidas imediatamente após o enchimento da piscina. Contudo, não registaram os níveis exatos de contaminação presentes após a instalação dos filtros.
    As elevadas taxas de contaminação da água não se traduzem num aumento de infecções no recém-nascido. Apelas 1,22% dos bebés nascidos na água mostraram sinais clínicos de infecção (“cor suspeita da pele, taquipneia”) comparado com 2,63% de bebés nascidos em terra – isto não é uma diferença estatisticamente significativa. Níveis da proteína C-reativa (um indicador de inflamação, que pode ser possivelmente associado com infecção) foram menores no grupo do parto na água (1.5 vs. 2.82).
    • Num estudo com 301 partos na água e 301 partos em terra, Otigbah et al. (2000) indicam que não houve infeções nos bebés de qualquer dos grupos.
    • Num estudo com 8.924 mulheres que fizeram o TP ou pariram na água, Burns et al. (2012) registaram que 0,39% dos recém nascidos tiveram febre ou suspeitou-se de infeção. Contudo, os testes laboratoriais não indicaram qualquer sinal de infecção em nenhum dos bebés.
    • Num estudo com 89 mulheres que pariram dentro de água, 133 mulheres que tiveram TP dentro de água e pariram em terra e 146 mulheres que não tiveram qualquer imersão, Zanetti –Daulenbach et al. (2007) registaram cinco casos de conjuntivite no grupo do parto na água, 3 casos na imersão em água e um caso no grupo sem imersão.
    • Mollamahmutoglu et al. (2012) registaram que não houve infecção nos bebés dos 207 partos na água.
    • Das 1.519 mulheres que tiveram parto na água, Henderson et al. (2014) registaram que três bebés foram admitidos à UCIN com febre ou com suspeita de infeção a seguir ao parto na água. Nenhum destes bebés precisou de assistência respiratória e em nenhum se confirmou o diagnóstico de infeção.
    • Fehervary et al. (2004) comparou a taxa de infecção entre 100 partos em terra e 100 partos na água e não encontrou diferenças na taxa de infecção entre os grupos nos primeiros 6 meses após o parto.

    Streptococus do Grupo B

    Há evidências limitadas da relação entre o parto na água e o Streptococus do grupo B. Num estudo (Zanetti-Dallenbach et al., 2007), os investigadores amostraram esfregaços nasais e da garganta de 139 bebés que nasceram dentro de água e 84 bebés que nasceram em terra depois das mães passarem o TP na água. As amostras foram colheitas dentro da primeira hora de pós parto, antes de limpar ou amamentar o bebé. Também recolheram amostras da água da piscina após cada parto.
    Cerca de um quarto das mães tinha o Streptococus do Grupo B positivo, de acordo com os esfregaços feitos após as 37 semanas. O artigo não indica se as mulheres levaram antibióticos, mas ao contactar os investigadores, foi me indicado que deram antibióticos intraparto a todas as mulheres para o SGB.
    As taxas de contaminação da água por SGB são mais altas nas piscinas onde ocorreram partos.
    Contudo, os recém nascidos que nasceram na água estavam menos frequentemente colonizados por SGB que os nascidos em terra. Amostras nasais positivas para SGB foram de 11,7% para o grupo do parto em terra comparadas com 1,5% do grupo do parto na água. As amostras da garganta estavam positivas para dos bebés paridos em terra comparados com 1,4% do grupo do parto na água.
    Embora este estudo pareça apoiar a teoria que o parto na água “lava” as bactérias nocivas do SGB, apenas um pequeno grupo de mulheres eram na verdade portadoras de SGB neste estudo. E estas mulheres tiveram antibióticos para o Streptococus do grupo B. Além disso, há a diferença entre colonização e infeção por SGB.
    Pensa-se que a infecção por SGB ocorre antes do parto, quando as bactérias viajam para o útero após o rompimento das membranas. Precisaríamos de um estudo bastante grande para ver se há diferenças nas taxas de infecção por SGB em bebés nascidos na água e os nascidos em terra. Este grupo pequeno não nos dá essa informação.
    Ver o artigo para saber mais acerca da diferença entre colonização e infecção.
    Nota: Há outro estudo publicado em 2006 por Zanetti-Dallenbach et al sobre o SGB e o parto na água. Contudo, o autor confirmou-me por email que os artigos de 2006 e 2007 registam informação do mesmo grupo de mulheres, com a diferença que o de 2007 tem uma amostragem superior. Por isso é que apenas revi o artigo de 2007.

    Microbioma do recém-nascido

    Em 2004, Fehervary et al. colheram amostras do palato e orelhas de recém-nascidos imediatamente após o parto na água (34 bebés), parto em terra com piscina usada no TP (26 bebés) e parto em terra, sem recorrer à banheira (34 bebés).
    Não encontraram diferenças significativas na flora de bactérias entre os 3 grupos. As bactérias mais comuns nos três grupos são Staphylococcus epidermidisEscherichia coli eEnterococci.
    Dois tipos de bactérias foram observados apenas após o parto em terra: Corynebacteriaceae(cinco esfregaços no grupo de parto em terra) e Proteus spp (dois esfregaços no grupo de parto em terra). Raramente, dois grupos foram vistos apenas depois de parto na água ou TP com imersão: Streptococcus Grupo B (um esfregaço no grupo de parto na água; 1 esfregaço no grupo do parto em terra com piscina durante o TP) e Citrobacter spp (1 esfregaço no grupo de parto na água).

    Rasgos no Cordão Umbilical

    Em 2014, Schafer reviu todos os casos publicados de rasgão no cordão umbilical em partos na água. Um rasgo no cordão umbilical também é chamado “quebra”, “ruptura” ou “avulsão”. Baseados nesta revisão, estimaram que há cerca de 3,1 quebras do cordão em cada 1.000 partos na água.
    De todos os casos de rasgão de cordão umbilical, cerca de 23% conduziram a admissão na UCIN, 13% levaram à necessidade de transfusão de sangue no recém-nascido e não houve registos de qualquer efeito negativo a longo prazo.
    Burns et al. (2012) registaram 20 quebras de cordão umbilical num estudo com 5.192 partos na água e 3.732 partos em terra onde as mulheres deixaram a banheira antes de parir. Dezoito destas quebras ocorreram durante o parto na água.
    Infelizmente não conseguimos comparar o número geral de quebras de cordão umbilical entre os partos na água e partos em terra porque além do estudo de Burns et al. (2012), não há estudos que descrevam a frequência das quebras do cordão ocorridas em terra.

    Reanimação do Recém Nascido

    Nenhum estudo comparou a taxa de reanimação de recém nascido entre o parto na água e em terra.

    OUTRAS PERGUNTAS FREQUENTES SOBRE O PARTO NA ÁGUA.

    Porque é que as mulheres saem da banheira/piscina?

    Num grande estudo italiano, 36% das mulheres que entraram na piscina saíram dela antes do parto, principalmente por sua própria iniciativa, por TP lento ou por anomalias no ritmo cardíaco fetal (Henderson et al. 2014).
    Num outro grande estudo prospectivo que decorreu no Reino Unido, 42% das mulheres que entraram na piscina saíram antes do parto, principalmente devido à necessidade de analgésicos adicionais ou TP lento (Burns et al. 2012).

    Entrar dentro de água demasiado cedo faz desacelerar o TP?

    Há registos de mulheres que deixam a piscina por TP lento (Henderson et al. 2014Burns et al. 2012). Contudo, não há nenhuma regra fixa quanto à melhor altura para entrar na piscina.
    O limite dos 4 cm parece ser um protocolo arbitrário que não tem evidências que o apoiem ainda. Na pesquisa que temos sobre o parto na água, alguns investigadores disseram às mulheres para não entrar dentro de água até que estivesse em “TP ativo”, mas a maioria não descrevem quando é que as mulheres foram encorajadas a entrar na piscina.

    Não faz mal o parceiro entrar dentro da piscina?

    Não já investigação científica sobre esta prática.

    Qual é a melhor temperatura da água para as diferentes fases do TP?

    A Erin pariu a sua 4ª filha na água. Foi o seu 3º parto domiciliar e o 3º parto na água após cesariana. Foto: Brenda Brooks of BB & Co Photography.
    A Erin pariu a sua 4ª filha na água. Foi o seu 3º parto domiciliar e o 3º parto na água após cesariana. Foto: Brenda Brooks of BB & Co Photography.
    A única evidência que temos para este assunto vem de um pequeno estudo. Neste estudo os investigadores descobriram maior ritmo cardíaco fetal em várias mulheres cuja água estaria quente demais. A maioria das mulheres saíram da água, e o ritmo cardíaco fetal diminuiu. Uma mulher ficou dentro de água e quando a temperatura baixou, o ritmo cardíaco fetal diminuiu para o normal. (Rosevear et al. 1993)
    Pensa-se que a temperatura da água não deve descer demasiado durante o nascimento porque, baseado em estudos com ovelhas, pensa-se que as temperaturas mais frias podem estimular o bebé a respirar antes que a sua face esteja em contacto com o ar (Johnson 1996).

    Com base nesta informação, e consistente com outros padrões s publicados, os investigadores recomendam que a temperatura da água seja mantida nunca acima dos 37,5ºC e pode ser ajustada conforme as preferências da mãe entre os 37 – 37,5ºC (Nutter et al. 2014b).

    Há alguma investigação sobre o parto na água para Parto Vaginal após Cesariana (PVAC)?

    Existe pouca ou nenhuma. A maioria dos estudos sobre parto na água excluíram mulheres com cesarianas anteriores. Encontrei um estudo que registou que algumas mulheres da amostra tiveram PVAC dentro de água (Thoeni et al. 2005). Contudo, os números são demasiado pequenos para tirar conclusões porque apenas 60 mulheres tiveram PVAC na água.
    Em 2006, Garland publicou uma pequena auditoria clinica na MIDIRS Midwifery Digest sobre o uso da imersão na água durante o PVAC (Garland 2006). Das 92 mulheres que estavam interessadas num PVAC dentro de água, apenas 15 mulheres fizeram TP na água e apenas 4 de facto pariram dentro de água. Este estudo é demasiado pequeno para nos dar informações acerca da segurança de um PVAC dentro de água.

    Porque é que o risco da quebra do cordão é maior no parto na água que no parto em terra?

    Os investigadores lançam a hipótese de que poderá haver um aumento no risco do cordão rasgar por rapidez desnecessária ou tracção forçada no cordão quando o bebé é elevado à superfície da água. É importante que as parteiras aprendam como evitar o excesso de tração enquanto ajudam calmamente a mãe a guiar a cabeça do bebé para a superfície da água.
    Na sua revisão da literatura sobre quebras do cordão umbilical, Schafer (2014) sugere que há um forte instinto para trazer o bebé para fora de água imediatamente após o parto, o que pode levar a uma tração rápida do cordão sem que o comprimento e tensão deste sejam verificados.
    Os cordões podem rasgar se forem demasiado curtos para chegar à superfície da água ou se demasiada tração for colocada no cordão. Se o cordão rasgar e for imediatamente diagnosticado, o profissional de saúde pode clampear o cordão do recém nascido imediatamente para evitar o excesso de perda de sangue.
    No reduzido número de cordões partidos que foram documentados nos partos na água, há uma ligação entre o reconhecimento tardio do cordão partido com hemorragia no recém nascido. Se a água ficar muito turva após o parto, a visibilidade limitada pode impedir que a parteira veja que o recém nascido está a ter uma hemorragia do cordão que partiu. Nestes casos, um atraso no diagnóstico leva a excesso de sangue perdido.
    Recomendações para evitar o rasgar do cordão incluem:
    • Reconhecer o potencial para o rasgar do cordão umbilical
    • Familiarizar-se com os sinais de que ocorreu.
    • Diminuir ligeiramente o nível da água antes do parto para que o bebé não tenha de percorrer um longo caminho para sair de água, mas manter num nível tal para que todo o corpo do bebé possa nascer dentro de água.
    • Manter grampos para o cordão disponíveis de imediato se o cordão rasgar.
    • Ajudar a mãe a trazer o bebé à superfície de forma calma e suave.
    • Evitar tração excessiva no cordão.
    • Examinar o recém nascido e seu cordão de forma exaustiva logo após o parto.

    Quais são as contraindicações para parto na água? Só as mulheres com gravidez de baixo risco podem beneficiar deste método ou certos grupos de alto risco também beneficiariam?

    Não há quase investigação para guiar as contraindicações – o que se segue é baseado em opinião clínica.
    Contudo, a maioria dos estudos usam protocolos do tipo “37 semanas ou mais, cefálico, singular com nenhuma intercorrência médica” e têm tido muito bons resultados para mães e bebés.
    Listo abaixo alguns critérios mais comuns que são por vezes usados para excluir uma mulher do parto na água, juntamente com a pouca evidência que temos:
    A Caryn diz: “O meu marido assistiu o parto do nosso bebé em casa, numa piscina no nosso quarto. A nossa parteira não chegou a tempo porque ele nasceu demasiado depressa! Ela chegou literalmente 60 segundos depois dele nascer. Ele tinha virado para pélvico de pés entre a 39ª e a 40ª semana”. Foto: Debra Hawkins em www.joyousmomentsphoto.com.
    • Hipertensão – já foi demonstrado que a água pode baixar a pressão arterial, e a imersão em água durante o TP pode ajudar a baixar a pressão arterial elevada (Cluett and Burns 2009). Contudo nenhum investigador verificou se é seguro para a mulher com pressão arterial elevada ter um parto na água.
    • Mecónio – tipicamente, as mulheres cujo liquido amniótico surge manchado de mecónio têm de deixar a piscina antes do parto. Pensa-se que o mecónio pode indicar stress no bebé que terá maior probabilidade de respirar debaixo de água (Nutter et al. 2014b).
    • Índice de massa corporal elevado – não há de facto qualquer evidência para este tópico. Impedir que uma mulher mais pesada tenha um parto na água surge da opinião clínica de que será mais difícil ajudar uma mãe pesada a sair da banheira se houver uma emergência. No entanto, é importante lembrar que estas mães não estão medicadas e poderão sentir-se mais leves devido à flutuabilidade dentro de água. Estes dois factores podem ajudar a que ela se consiga movimentar melhor e mude de posição mais facilmente (Stark et al. 2008).
    • Gémeos e pélvicos – estas populações são tipicamente excluídas dos estudos sobre o parto na água, pelo que há poucos dados sobre a segurança do parto na água para gémeos ou bebés pélvicos. Em 1995, um médico propôs que os bebés pélvicos sejam indicados para parto na água porque a água ajuda a prevenir a vontade prematura de fazer força, além de que pode haver uma maior proteção ao cordão e uma melhor manutenção da temperatura através da água (Ponette 1995). No entanto esta teoria ainda não foi testada cientificamente.
    • Ruptura de membranas – mulheres com ruptura de membranas têm geralmente sido incluídas em estudos sobre parto na água (ver Bibliografia Anotada), pelo que as evidências que temos sobre a segurança do parto na água se apliquem nestes casos também.
    • Diabetes gestacional e diabetes – pode ser pedido a estas mulheres para sair da piscina porque há um maior risco de distócia de ombros (os ombros ficarem presos na sínfise púbica) se houve fraco controlo dos açucares no sangue, aumento de peso excessivo ou se se antecipa um bebé grande (macrossomia). Contudo, não há evidências que mostrem se não é mais fácil gerir uma distócia de ombros dentro de água ou em terra. Alguns protocolos das parteiras recomendam que as mães podem mudar de posição dentro da piscina se ocorrer a distócia. Se isso não resolver de imediato o problema, a mãe é convidada a sair para que a parteira possa executar manobras adicionais (Nutter et al. 2014b).

    Qual é o impacto do parto na água na auto regulação da temperatura do recém nascido?

    Não encontrei nenhuma evidência sobre a regulação da temperatura do bebé depois de um parto na água.

    A água da torneira é diferente do líquido amniótico e como é que isto afecta o bebé?

    A água da torneira é mais hipotónica que o líquido amniótico. Devido a isto, há muitos anos atrás, um médico propôs que se deveria juntar sal à água da piscina, mas isto nunca se colocou em prática (Barry 1995).

    Há alguma evidência de que uma mulher pode desenvolver um embolismo de água se a placenta nasce dentro de água?

    Em 1983 o Dr. Odent mencionou isto como um risco hipotético, mas nenhum caso foi alguma vez descrito.

    Qual é a experiência da mãe com um parto na água?

    Até agora houve dois estudos qualitativos publicados sobre as experiências das mães com os partos na água.
    Em estudos qualitativos, conseguimos informação rica e descritiva acerca de uma experiência com base em entrevistas profundas com mulheres que experimentaram o parto na água. A informação de estudos qualitativos não é tão generalizadora (devido à pequena amostragem), mas dá-nos uma visão profunda do que as mulheres experimentaram.

    Porque é que as mulheres procuram um parto na água?

    Num estudo qualitativo que decorreu em Taiwan durante 2001-2002, os investigadores entrevistaram nove mulheres que tiveram parto na água para melhor compreender o porquê desta escolha (Wu and Chung 2003). As mulheres neste estudo escolheram o parto na água por três razões principais:

    A Dawn é enfermeira num centro de parto onde ela pariu a sua segunda filha dentro de água. Ela é também uma estudante na Frontier Nursing University onde estuda para ser parteira. A Dawn diz: “Esta é a minha filha posterior de 3,600kg que eu pari em 19 minutos. As dores nas costas foram terríveis e tenho a certeza de que teria desistido e pedido uma transferência para o hospital se não fosse pela água.”.
    A Dawn é enfermeira num centro de parto onde ela pariu a sua segunda filha dentro de água. Ela é também uma estudante na Frontier Nursing University onde estuda para ser parteira. A Dawn diz: “Esta é a minha filha posterior de 3,600kg que eu pari em 19 minutos. As dores nas costas foram terríveis e tenho a certeza de que teria desistido e pedido uma transferência para o hospital se não fosse pela água.”.
    1. As mulheres não estavam satisfeitas com outras opções de TP e parto. Elas discordavam com as taxas elevadas de cesarianas e outras intervenções que ocorriam no hospital, tal como uso de fórceps, episiotomia, medicação IV, não lhes ser permitido comer ou beber e proibição de parto vaginal após cesariana. As mulheres disseram que o atual sistema de cuidado materno as trata como objetos numa linha de montagem. As que já tinham tido um bebé descreveram experiências de parto negativas, onde os sentimentos e emoções foram negligenciados, onde foram ameaçadas, tiveram cesarianas dolorosas ou faltou no geral cuidados atualizados e baseados em evidências.
    2. As mulheres queriam demonstrar a sua autonomia.Elas escolheram o método do parto que estava fora do sistema. Descreveram a vontade de escapar ao “domínio” dos obstetras nos hospitais. As mulheres investigaram cuidados por parteiras e o parto na água e sentiam-se confiantes com estas opções; elas confiavam nas suas parteiras.
    3. O apoio familiar, especialmente do marido, era muito importante à medida que as mulheres planeavam o seu parto na água. Contudo, alguns familiares tinham preocupações e objecções, e queriam que as mães parissem em hospitais. As mães usaram várias estratégias para atingir o seu objectivo de ter um parto na água com ou sem o apoio familiar. Explicaram os benefícios do parto na água aos seus familiares, e forneceram materiais escritos sobre o parto na água aos seus maridos. Algumas mães esconderam a sua decisão de familiares e só lhes falaram no parto na água após o nascimento do bebé.

    4. O que é que as mulheres gostam no parto na água?
      Em 2003, um investigador desenvolveu um estudo com 170 mulheres que tinham experimentado parto na água em cinco centros de parto na Inglaterra durante os anos de 1993-1994. Foi pedido às mães para responder a um inquérito escrito acerca da sua experiência com o parto na água (Richmond 2003).
      • Nas suas respostas, a maioria das mulheres descreveram o parto na água como “muito aprazível” ou “muito agradável e gratificante”. As mães escolheram o parto na água porque lhes pareceu natural, pensaram que poderia ser menos doloroso para elas e proporcionar um parto mais suave para o bebé, e porque queriam um parto livre de drogas. Outros métodos de alivio da dor utilizados para além da água foram aparelhos TENS [Transcutaneous electrical nerve stimulation – neuro-estimulação elétrica transcutânea] (20%) e gás [Entonox] (88%). A maioria das mulheres (81%) sentiam-se favoráveis a ter outro bebé dentro de água no futuro.
      • Quando lhes pediram para descrever os seus sentimentos quando entraram na piscina, as mães usaram palavras como relaxamento, alívio, alívio da dor, calor, flutuabilidade, controlo e calmante. Quando às mulheres que já tinham parido antes lhes foi pedido para descrever como o parto na água foi diferente dos partos anteriores, as mães disseram que sentiram que estavam em maior controlo, que o parto na água era mais relaxante e menos doloroso. Sentiram-se mais calmas, mais satisfeitas e muitas mães sentiram que o TP foi mais rápido dentro de água.
      • Quando lhes perguntaram quais os factores que lhes fez preferir o parto na água sobre os outros métodos de parto, as mães frequentemente disseram que era: mais relaxante, acalmou-me, a flutuabilidade/sensação de não ter peso ajudou, apaziguador, sentir-se apoiada pela água, possibilidade de pegar imediatamente no bebé, ninguém retirar o bebé sentir-se mais no controlo.
      • Apenas uma minoria das mulheres não gostaram do parto na água. Um pequeno número disse que ficaram com frio ou o bebé ficou com frio, que as contrações desapareceram ou que o pessoal não apoiava.
      • Dois terços das mães comentaram que a experiência mais memorável do parto na água foi que ninguém lhes tinha tirado o bebé imediatamente após o parto.

      Porque é que o recém nascido não respira debaixo de água no parto na água?

      A maioria do nosso conhecimento sobre este tópico aponta para um artigo de pesquisa clássico publicado em 1996 por Johnson, um fisiologista (Johnson 1996).
      Johnson explicou que, antes do parto, os movimentos respiratórios fetais ocorrem cerca de 40% do tempo. Estes movimentos respiratórios fetais são bloqueados na laringe (caixa vocal) durante a inspiração, e parcialmente bloqueados durante a expiração. Normalmente, pouco líquido amniótico é de facto inalado por estes movimentos respiratórios enquanto o bebé ainda está in utero.
      Cerca de 48 horas antes do TP espontâneo, estes movimentos de respiração fetal de “treino” param – possivelmente porque há um aumento dos níveis de uma hormona chamada prostaglandina E2 (Johnson 1996).

      Os investigadores propuseram que há vários factores que, quando um bebé nasce dentro de água, o impedem de inalar água:

      • Receptores na pele da cara que ainda não entraram em contacto com o ar (Harned et al. 1970)
      • Endorfinas libertadas pelo cérebro (Johnson 1996)
      • Hormonas (incluindo prostaglandinas, progesterona, estrogénio e adenosina) que são libertadas pela placenta (Johnson 1996)
      • Temperatura morna da água que ronda os 37ºC (Johnson 1996)
      • Níveis de oxigénio ligeiramente baixos [ligeira anóxia] (Johnson 1996)
      • Receptores químicos detectam água e fecham as vias respiratórias (o chamado “reflexo de mergulho”) (Johnson 1996).

      Factores que ajudam a estimular a respiração:

      • Receptores na pele da cara entram em contacto com o oxigénio e o dióxido de carbono no ar (Harned et al. 1970)
      • Temperatura inferior (Johnson 1996)
      • Níveis de oxigénio realmente baixos (levam a respirar sofregamente) ou níveis elevados de dióxido de carbono (Johnson 1996)
      • Drogas do tipo morfina podem descontrolar o reflexo de mergulho, pelo que é recomendado que os narcóticos sejam evitados por um mínimo de quatro horas antes do parto (Nutter et al. 2014b)
      Pensa-se que a prevenção da respiração no parto na água pode ser ultrapassado por alterações de saúde crónicas, níveis baixos severos de oxigénio e drogas como as que são usadas para induzir o parto (Johnson 1996).

      Quais são os eventos raros e adversos que já se registaram?

      Um número de investigadores publicaram relatos de caso individuais de bebés que tiveram efeitos adversos possivelmente causados pelo parto na água – e em alguns casos causados definitivamente por um parto na água.
      Os autores da declaração de opinião da ACOG/AAP fundamentaram-se quase exclusivamente nestes relatórios de caso para descrever o parto na água como perigoso. Contudo, os relatórios de caso são considerados o nível mais baixo da evidência científica.
      É importante compreender que há diferentes tipos de relatórios de caso. Quando um relatório de caso é publicado formalmente como um artigo revisto por pares num jornal científico, é chamado caso de estudo. Os casos de estudo são usados para descrever eventos raros com grande detalhe para que outros profissionais de saúde possam aprender através deste evento raro. Contudo, alguns relatórios de caso são publicados como cartas ao editor. Estas breves cartas ao editor não são revistas por pares. Geralmente faltam detalhes suficientes para ter uma ideia clara do que realmente aconteceu.
      Os prós dos relatórios de caso é que permitem que uma visão profunda (ou breve, no caso das cartas para o editor) de um evento raro. Podemos retirar lições dos casos de estudo que nos ajudem a melhorar a qualidade do cuidado para mães e crianças no futuro.
      O maior contra dos relatórios de caso é que não é um estudo de investigação sistemático. Os relatórios de caso são considerados um dos mais baixos níveis de evidência científica. Quando os investigadores publicam um relatório de caso de um evento raro, não já forma de nós sabermos qual a frequência da ocorrência do evento. Alguns relatórios de caso sobre parto na água estão também incompletos – mal dão informação acerca do tipo de cuidado que a mãe e o bebé receberam durante o parto na água.
      Para ajudar a compreender os relatórios de caso que foram publicados sobre o parto na água, elaborei a tabela abaixo com as suas descobertas. Para saber mais acerca destes relatórios de caso, pode descarregar a bibliografia anotada aqui: https://gum.co/waterbirth.
      Tabela 2: Relatórios de Caso no parto na água
      Primeiro autorTipo de RelatórioPaísCasoNota
      Rosser (1994)Artigo de RevistaÁustria, Inglaterra, e SuéciaEste artigo de revista descreve 3 histórias acerca de afogamento de recém nascidos: 1) Os pais não tiraram o bebé da água até terem passado 25 minutos após o parto, 2) Um bebé nasceu em terra mas dentro das membranas e os pais não souberam como retirar a criança das membranas, 3) Um bebé morreu depois de um parto em casa assistido por duas parteiras experientes. O bebé não mostrou sinais de dificuldades durante o TP, mas nasceu com sinais de dificuldades respiratórias sérias e efetuou movimentos de respiração à medida que veio para a superfície.Este artigo não é um relatório de caso mas uma história de revista. Foi citado como relatório de caso de dois afogamentos em parto na águano artigo de revisão de literatura de Pinette et al. 2004 chamado Riscos do parto subaquático, publicado noAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology.
      Rawal (1994)Relatório de casoInglaterraUm bebé masculino nasceu de termo e desenvolveu uma infecção no sangue comPseudomonas depois de um parto na água hospitalar. Foram colhidas amostras da piscina de parto, das tubagens de entrada de água, torneiras, tubagem de saída de água e o revestimento descartável da piscina e em todas elas as culturas desenvolveramPseudomonas. Passados dois dias o bebé recuperou na totalidade e foi-lhe dada alta depois de ter sido tratado durante 7 dias com antibiótico.Os autores declaram que deveria haver testes laboratoriais regulares das piscinas de parto e politicas apertadas de controlo de infeções. Antes deste caso, a política hospitalar era lavar todo o sistema com água quente e detergente e deixar secar antes de cada parto. Agora, fazem culturas da tubagem após cada parto, mantêm as tubagens de enchimento e de saída da água curtos e desinfectam a quente as tubagens depois de cada parto.
      Barry (1995)Carta ao editorInglaterraApós um parto na água, o recém nascido teve alguma dificuldade em respirar e teve uma convulsão. Os testes laboratoriais revelaram hiponatremia (níveis baixos de sódio). Pensou-se que a hiponatremia pode ter sido devida à inalação de água doce.Mais nenhuma informação foi dada acerca do bebé ou do parto.
      Hagadorn (1997)ResumoE.U.AUm bebé masculino nasceu às 38 semanas em casa, na água, numa piscina exterior de água quente previamente desinfectada, assistido por uma parteira. Foi admitido na UCIN pouco depois do parto devido a dificuldades respiratórias. Raios-X torácico indicou fluido nos pulmões e foi entubado às 16 horas de vida, recebendo 3 doses de surfactante, após as quais a sua respiração melhorou. Culturas de amostra da sua traqueia desenvolveram pequena mas pura quantidade deBerkholderia picketti, um organismo geralmente encontrado na água. ABerkholdia picketti não estava presente em nenhuma cultura da água do hospital. Mais tarde foram feitas culturas da piscina onde o bebé nasceu e aBerkholdia pickettiı estava presente. A infecção não se espalhou para o sistema sanguíneo do bebé. Ele foi mantido em ventilador por 5 dias, esteve 14 dias a antibiótico e os sintomas desapareceram completamente.O diagnóstico final do bebé foi pneumonia de aspiração, o que contribuiu para a deficiência surfactante e colonização acidental da traqueia com B picketti. O organismo não causou os sintomas, porém o facto de o mesmo organismo raro estar presente na piscina e na traqueia compele-nos a pensar que ele aspirou água durante o parto.
      Parker (1997)Carta ao editorE.U.AUma bebé feminina que nasceu na água com 37 semanas de gestação assistida por uma enfermeira parteira. Aos 19 dias, a bebé apresentava história de líquido amarelo a sair da orelha direita há uma semana. A bebé estava alerta, vigorosa, não tinha febre ou outros sinais de doença. O tímpano tinha rompido e a cultura efectuada deu positivo paraPseudomonas e E coli rara. Culturas do sangue do bebé deram positivo paraPseudomonas. O bebé recebeu antibiótico intravenoso durante duas semanas e estava absolutamente normal na consulta após um mês de ter completado o tratamento.Não ficou claro se o local onde a bebé nasceu era hospital ou um centro de partos. Não se efetuaram culturas ou exames laboratoriais de amostras da piscina onde a bebé nasceu. O local onde a bebé nasceu fechou antes desta carta ao editor ter sido escrita.
      Vochem (2001)50Relatório de casoAlemanhaUma mãe com 23 anos tomou um banho de imersão durante 30 minutos no fim da gravidez. Mais tarde nesse dia pariu um bebé masculino, em terra. Aos 11 dias, o bebé não se alimentava bem, estava letárgico e tinha convulsões. Foi diagnosticada uma meningite com Pseudomonas aueroginosa e recebeu imediatamente tratamento com antibióticos. Aos 9 meses de idade, tinha desenvolvimento psicomotor normal. Efectuaram-se culturas das tubagens do duche da casa da mãe, cujo resultado foi geneticamente idêntico às culturas presentes no sangue do bebé.Este não foi um parto na água, embora seja citado como uma complicação do parto na água na revisão de Pinette et al. (2004) publicada no American Journal of Obstetrics and Gynecology. É impossível determinar se o bebé foi infectado porque a mãe tomou um banho de imersão antes do nascimento ou se foi contaminado posteriormente tendo desenvolvido a meningite aos 11 dias de vida.
      Nguyen (2002)Estudo de casoNova ZelândiaQuatro bebés tiveram complicações devido ao parto na água e foram transferidos para as suas instalações: 1. Um bebé com dificuldades respiratórias foi transferido após um parto na água acidental. De início a mãe omitiu que tinha sido um parto na água. Pensou-se que o bebé tinha aspirado água, mas recuperou completamente. 2. Após o parto na água, um bebé desenvolveu dificuldades respiratórias às 6 horas de vida e foi transferido para a UCIN. Inicialmente a mãe omitiu que tinha sido parto na água. Raio-X ao tórax revelou que o bebé tinha fluido nos pulmões. O bebé recuperou completamente após 24 horas. 3. O terceira bebé nasceu de termo em parto na água planeado. Ao nascer estava vigoroso mas precisou de reanimação aos 5 minutos de vida. Raio-X torácico mostrou fluido nos pulmões. O bebé melhorou rapidamente nas 24 horas seguintes. 4. O quarto bebé nasceu de termo num parto na água planeado, tinha Apgar normais, mas desenvolveu dificuldades respiratórias aos 10 minutos e precisou de ajuda a respirar. Raio-X torácico mostrou fluido nos pulmões. Melhorou rapidamente nas 24 horas seguintes.Não é claro se os bebés nasceram em casa ou no hospital e é possível que alguns dos partos não tenham sido assistidos. Os autores não dão informação sobre se os procedimentos de segurança para parto na água foram seguidos; por exemplo, não se sabe quanto tempo os bebés estiveram submersos antes de virem para a superfície. Também não indicaram a temperatura da água.
      Bowden (2003)Carta ao editorE.U.A1. Um bebé masculino de 37 semanas de gestação nasceu numa piscina de hospital. Suspeitou-se de inalação de água mas não foi confirmado. 2. Um bebé masculino nasceu numa banheira em casa, entrou em convulsões às 8 horas de idade, foi diagnosticado hiponatremia e provável intoxicação com água. 3. A uma bebé feminina, nascida na água num hospital, foi diagnosticado a falta do pulmão esquerdo, falta do rim esquerdo e um problema cardíaco. 4. Um bebé nascido em casa numa banheira foi admitida com 4 dias de idade com meningite com Streptococos Grupo B.Apenas os dois primeiros casos parecem estar relacionados com o parto na água. Os autores não apresentaram os casos exaustivamente. Não se sabe se os casos registados estão diretamente relacionados com o parto na água e se os procedimentos base de segurança foram seguidos. Não são dados mais dados sobre estes nascimentos, incluindo sobre a recuperação ou não dos bebés.
      Nagai (2003)Registo de casoJapãoUma menina de 42 semanas nasceu sem assistência. (sem parteira presente) numa banheira em casa. A casa tinha instalada um sistema fechado de água quente que estava sempre em circulação nas tubagens. O bebé teve uma avaliação normal à nascença mas desenvolveu febre e icterícia no 4º dia de vida. Foi admitida no hospital para fototerapia e dada alta no dia seguinte. Aos 7 dias de vida tinha vómitos e febre e no dia seguinte parou de respirar. Foi levada para o hospital e tentada a reanimação, mas sem sucesso. A autopsia mostrou uma infecção pulmonar porLegionella. O estudo ambiental mostrou que a banheira tinha tambémLegionella.Os autores atribuem este caso ao sistema de aquecimento de água fechado. Nestes casos, a mesma água é usada uma e outra vez durante dias ou meses e mantidas a uma temperatura constante. Embora a água possa ser filtrada, aquecida, desinfectada quimicamente ou por UV, alguns organismos conseguem sobreviver. A água pode ser suficientemente boa para um banho normal, mas não é suficientemente limpa para beber ou para recém nascidos.
      Franzin (2004)Estudo de casoItáliaUm recém nascido desenvolveu pneumonia porLegionella aos 7 dias de vida após parto hospitalar na água.O fornecimento de água de todo o hospital acusou positivo para Legionella, e a bactéria estava presente em alta concentração.
      Kassim (2005)Estudo de casoReino UnidoUm bebé com 40 semanas de gestação desenvolveu problemas respiratórios depois de um parto na água hospitalar. O bebé não precisou de reanimação após o parto, mas após uma hora estava a gemer e foi admitido na UCIN. O raio-X torácico mostrou alterações consistentes com aspiração de água. O bebé recuperou completamente.Os autores não registaram se os procedimentos de segurança durante o parto na água foram respeitados.
      Byard (2010)Estudo de casoAustráliaUm bebé com 42 semanas de gestação nasceu em parto na água domiciliar, morreu devido à aspiração de mecónio e pneumonia porPseudomonasPensou-se que a infecção por Pseudomonas tivesse tido origem na piscina de parto embora não tenham sido confirmados por testes laboratoriais, nem da piscina nem da água.
      Dressler (2011)Estudo de casoAlemanhaOs autores descrevem três afogamentos: dois depois de um parto na água e um num parto no duche. Em todos os casos, os afogamentos foram provavelmente intencionais, embora os investigadores não tenham conseguido provar os factos. Todas as 3 mulheres tinham escondido a gravidez, não tiveram cuidados pré-natais, tiveram partos não assistidos e uma das mulheres nem sabia que estava grávida quando pariu na banheira.Estes casos são crime nos quais se pensa que as mães tiveram intenção de afogar os recém nascidos.
      Soileau (2013)Relatório de casoE.U.AUma bebé feminina nasceu às 40 semanas e 4 dias através de parto domiciliar na água planeado. A mãe teve diarreia e febre baixa na semana anterior ao parto. Teve descarga de intestino na piscina antes da bebé nascer. O bebé esteve saudável até aos 4 dias de idade onde desenvolveu febre, foi hospitalizada e diagnosticada com sepsia e adenovírus. A bebé piorou e morreu pouco depois dos pais decidirem retirar o suporte médico. Os resultados da autopsia revelaram pneumonia com adenovírus, hemorragia no cólon e falha sucessiva dos órgãos.Infecções com adenovírus nos recém nascidos são muito raros e poucos foram descritos até agora. Pensa-se que as mães passam proteção imunitária para o adenovírus para o feto através da placenta, pelo que os recém nascidos geralmente não têm esta doença. Os autores propõem que a infeção deste recém nascido foi transmitida durante o parto na água já que a mãe teve um movimento intestinal (diarreia) na água imediatamente antes do parto. Porque a água estava fortemente contaminada, aumentou o risco do recém nascido entrar em contacto com o vírus.
      Schafer (2014)Revisão sistemática de todos os relatórios de caso de rasgos do cordão umbilical durante o parto na água.N/AOs autores reviram todos os casos publicados de rasgos do cordão umbilical em parto na água. Um rasgo no cordão umbilical também é chamado de quebra, ruptura ou avulsão. Baseado nesta revisão, estimaram que ocorrem 3,1 rasgos de cordão em cada 1.000 partos na água. De todos os casos de rasgo do cordão, cerca de 23% levaram a admissão na UCIN, 13% levaram a transfusão sanguínea para o recém nascido, e não há registos de efeitos malignos a longo prazo.Os autores providenciaram uma lista de orientações que podem ser usadas para prevenir e tratar o rasgo no cordão umbilical. É impossível comparar as taxas de rasgões do cordão entre parto na água e parto em terra porque os investigadores não registaram quantos rasgões no cordão ocorreram nos partos em terra.

      O que é que podemos aprender destes estudos de caso?



      Se ler todos estes estudos de caso , a maioria dos autores não pedem para os partos na água serem banidos.
      Em vez disso, fazem recomendações para aumentar a segurança e o consentimento informado. Algumas das suas recomendações são:
      • Pseudomonas é encontrada em reservatórios de água quer nos hospitais quer na comunidade, pelo que pode causar graves infecções nos recém nascidos. As tubagens de plástico são o ambiente perfeito para o crescimento de Pseudomonas, especialmente se a estirpe é resistente a desinfectantes (Vochem et al. 2001). As instalações de saúde que oferecem partos na água deverão fazer culturas com amostras do sistema de água após cada parto, encurtar as mangueiras de entrada e saída da água e efetuar desinfecção a quente das torneiras após cada uso (Rawal et al. 1994).
      • Seguir os registos hospitalares onde os partos na água são opção (Nguyen et al. 2002).
      • Seguir as taxas de infecção de mães e bebés, e ter politicas para evitar infecções, como a boa manutenção da piscina, descontaminação para bactérias e precauções universais (Franzin et al. 2004).
      • Como forma do processo de consentimento informado, informar as grávidas interessadas no parto na água, que embora muito raros, é possível que os bebés tentem respirar dentro de água, mesmo que tenham uma breve submersão (Hagadorn et al. 1997).Se a mãe teve uma doença com diarreia recente, é necessária precaução se estiver a considerar um parto na água (Soileau et al. 2013).

      Os problemas respiratórios após o parto na água são similares aos problemas respiratórios após um parto em terra?

      Os recém nascidos podem por vezes apresentar dificuldades respiratórias ou líquido nos pulmões após o parto. Em 2012, investigadores da Nova Zelândia (Carpenter and Weston 2012) tentaram determinar se os problemas respiratórios e fluido nos pulmões aparentavam ser iguais depois de parto na água ou em terra.
      Num estudo de caso controlado retrospectivo, recolheram registos médicos e raios-X para 2 grupos:
      1. 14 bebés que tiveram problemas respiratórios após parto na água entre 2000-2006.
      2. 24 bebes (grupo de controlo) que tiveram problemas respiratórios após parto em terra.
      Os raios-X foram revistos por 25 voluntários que desconheciam se o bebé tinha nascido na água ou em terra. Os voluntários incluíam 11 neonatalogistas, 6 internos de neonatologia, 6 enfermeiras especialistas neonatais, 1 radiologista e 1 pediatra.
      As suas descobertas?
      Menos de metade (42%) dos profissionais de saúde acertaram se o raio-X advinha de um bebé nascido na água ou em terra.
      Igual número de profissionais indicaram “não saber” se os raios-X vinham de um parto em terra ou na água (27% vs 27%).
      Os bebés nascidos em terra eram mais facilmente reconhecidos corretamente que os bebés nascidos na água (59% vs 38%). Também, uma maior percentagem de bebés nascidos na água eram diagnosticados como alterações respiratórias “severas” quando comparada com os bebés nascidos em terra (48% vs 16%).
      Quando comparados os registos médicos do parto na água e em terra, a única diferença entre estes dois grupos foi que mais bebés nascidos de água precisaram de ventilador (4 vs 0).
      Não houve diferenças de peso à nascença entre os grupos, idade gestacional, valor de Apgar ao 1º minuto, ritmo cardíaco às 6 horas, taxa respiratória às 6 horas, idade da primeira mamada, duração do suporte respiratório e duração da estadia na UCIN.
      Os investigadores concluíram que embora os problemas respiratórios que possam ocorrer após parto na água sejam similares aos problemas que possam ocorrer após o parto em terra, há maior probabilidade de os raios-X indicarem alterações severas. Sugerem que este estudo seja repetido noutras condições e que os investigadores devem recolher um denominador assertivo para que se compreenda a frequência de problemas após parto na água comparado com parto em terra.

      Que investigação é necessária?

      No geral, é necessária mais evidência para apoiar a pratica do parto na água. Hospitais, centros de parto e profissionais que oferecem o parto na água deveriam considerar participar no registo de investigação da Associação Americana de Centros de Parto (American Associations of Birth Centers – AABC).
      O registo AABC recolhe dados prospectivos de mulheres que estão a planear um parto na água. Para saber mais e juntar-se ao estudo, carregue aqui. [NT: não aplicável a Portugal]
      Dica: muitas parteiras descobriram que muitos dos seus hospitais contam inscrever-se no registo da AABC para cumprir com as recomendações da ACOG/AAP que indicam que os partos na água só devem ocorrer em ensaios clínicos.
      Quando se estuda o parto na água, os investigadores precisam de conduzir estudos científicos prospectivos grandes e de alta qualidade, com grupos de comparação ou controlo apropriados, quando possível.
      O grupo de comparação ideal seria composto de mulheres que estão interessadas e são elegíveis para parto na água, mas para quem uma piscina não está disponível.
      Também precisamos que os investigadores olhem para os seguintes assuntos:
      • É melhor parir a placenta dentro ou fora da piscina?
      • Qual a melhor forma de estimar hemorragias dentro de água?
      • Como é que o parto na água afecta o microbioma do recém nascido, taxa de amamentação, temperatura no recém nascido, ligação mãe-bebé e comportamentos do recém nascido como o choro?
      • Quais são as evidências para os critérios de exclusão para o parto na água? Por exemplo, muitos profissionais excluem mulheres com excesso de peso ou obesas do parto na água, mas quais são as evidências para esta prática?
      • O parto na água é seguro para mulheres com cesariana anterior?
      • Quais são as melhores politicas de controlo de infecções?
      • Quais são as diferenças entre bebés nascidos em terra que desenvolvem fluido nos pulmões e os bebés nascidos na água que desenvolvem fluido nos pulmões? (Replicação do estudo de caso de controlo de Carpenter e Weston (2012).
      • Qual a experiência de uma mãe moderna durante o parto na água? (Investigação qualitativa).
      • Quantas mulheres têm acesso ao parto na água? Quais são as barreiras ao seu acesso?
      • Quais são as melhores formas para as parteiras, enfermeiras e médicos se treinarem para técnicas usadas no parto na água?
      • Qual o impacto económico do uso do parto na água?

      Quais são os prós e contras do parto na água?

      Apesar da declaração da ACOG/AAP de que o parto na água não trás benefícios, a evidência científica mostra de facto há potenciais benefícios associados ao parto na água.

      Prós do parto na água

      • Taxas baixas de episiotomia.
      • Taxas mais elevadas de períneos intactos.
      • Possível menor taxa de lacerações de 3º e 4º grau.
      • Possível menor taxa de hemorragia pós-parto.
      • Menos utilização de analgésicos – isto pode ser importante para mulheres que querem ou precisam de evitar epidurais ou medicação à base de narcóticos durante o TP.
      • Possível menor número de admissões na UCIN após parto na água (Não se sabe se esta taxa menor de admissão na UCIN se deve ao parto na água em si ou porque as mulheres são convidadas a sair da piscina ao menor indício de problemas com o ritmo cardíaco fetal).

      Contras do parto na água

      • Taxa mais elevada de lacerações de 1º e 2º grau no parto na água, mas pode dever-se ao facto de as mulheres lacerarem naturalmente e em vez de terem episiotomia dentro de água.
      • É necessária mais investigação científica sobre o parto na água (particularmente, estudos de investigação com grupos de comparação apropriados). Esta falha leva a que seja difícil fazer escolhas realmente informadas.
      • O partir do cordão umbilical é uma ocorrência rara mas possível. Os profissionais de saúde devem ter cuidado para não colocar demasiada tração no cordão quando guiam o bebé para fora de água.
      • Houve vários relatórios de casos de aspiração de água, mas estes casos não foram observados em nenhum estudo prospectivo desde 1999, e quase todos os bebés reportados recuperaram completamente.
      • Embora grandes estudos não tenham mostrado aumento do risco de infecção, houve vários relatos de infecções após parto na água. Este risco pode ser reduzido com a amostragem e elaboração de culturas regulares do fornecimento de água do hospital, mangueiras e piscinas, e instalando filtros de água quando necessário.


      Qual é a conclusão?

      Novas evidências científicas sobre o parto na água continuam a surgir.
      Para as mulheres, há vários benefícios associados ao parto na água. Há forte evidencia que o parto na água está associado a baixa taxa de episiotomia, que as mulheres que usam o parto na água têm taxas mais elevadas de períneo intacto e menos uso de analgésicos.
      Os benefícios ou riscos para o recém nascido são menos claros, mas até agora a evidência mostra menor ou igual taxa de admissão à UCIN para bebés nascidos na água quando comparados com bebés nascidos em terra.
      Houve raros casos registados de problemas respiratórios ou infecções em bebés após o parto na água, mas esses riscos não são observados nos estudos maiores, mais recentes e prospectivos sobre o parto na água.
      A declaração de opinião da ACOG/AAP sobre o parto na água contem grandes erros científicos onde foi feita uma incompleta e incorrecta revisão da literatura. Não se deve confiar nesta declaração de opinião para tomar uma decisão informada sobre a disponibilidade do parto na água para as mulheres.
      Com base na informação disponível, o parto na água é uma opção razoável para grávidas de baixo risco durante o TP e parto, desde que estas entendam os potenciais benefícios e riscos envolvidos. Se a mulher tiver um forte desejo de experimentar o parto na água, e se existem profissionais de saúde com experiência que se sentem confortáveis para assistir partos na água, então, nesta altura, não há evidências que leve a negar às mulheres esta opção de alívio da dor.
      Embora seja necessária maior investigação sobre o parto na água, a informação disponível atualmente mostra que proibições universais do parto na água não são baseadas em factos científicos.

      Recursos gratuitos

      [NT: Todos os recursos estão disponíveis apenas em Inglês]:


      Outros recursos:

      • Em 2014 foi publicado no Journal of Midwifery and Women’s Health informação sobre o parto na água fundamental para profissionais de saúde, um exemplo de documento de consentimento informado e um exemplo de política hospitalar. Está disponível com algumas subscrições de bibliotecas médicas (consulte a sua instituição) ou para compra. Carregue aqui.
      • No processo de escrita deste artigo, comprei alguns livros sobre o parto na água na Amazon. De longe o livro mais baseado em evidência científica que li é “Revisiting Waterbirth: An Attitude to Care” da Diane Garland. Foi originalmente escrito para parteiras, mas mães altamente motivadas também poderão achar este livro útil. Carregar aqui.
      • Waterbirth International oferece formação no local para os hospitais que pretendem oferecer parto na água. Carregue aqui, ou envie email para info@waterbirth.org para receber mais informação.


      Agradecimentos

      Gostaria de agradecer aos meus revisores especialistas: Jenna Shaw-Battista, CNM, PhD, Professora Clinica Associada e Diretora de Educação Associada do Programa de Educação de Enfermeiras-Parteiras, Universidade da Califórnia, São Francisco; Robert Modugno, MD, MBA, FACOG; Angela Reidner, RN, MS, CNM; e Barbara Harper, RN, Diretora da Waterbirth International. Gostaria também de agradecer a vários outros revisores médicos que pediram para permanecer anónimos.
      Gostaria também de agradecer à Cristen Pascucci e à Sharon Muza CD(DONA), BDT(DONA), LCCE, FACCE pela sua ajuda na edição de termos médicos.

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      • Um PDF pronto a imprimir do artigo sobre o parto na água da Evidence Based Birth(inclui permissão de copyright para imprimir e partilhar com quem quiser – amigos, profissionais de saúde, clientes), tradução e adaptação para Português por Isabel Martins Loureiro, MSc, Doula BioNascimento.
      • O mesmo PDF escrito em Inglês
      • Um PDF de 80 páginas com a Bibliografia Anotada da Evidence Based Birth sobre a Investigação do Parto na Água (com informação detalhada sobre todos os estudos alguma vez publicados sobre o parto na água (escrito em Inglês)
      • Um PDF de 4 páginas de uma carta “para os interessados” que pode usar quando precisar de discutir  (escrito em Inglês)
      • a Declaração de Opinião da ACOG/AAP com as administrações dos hospitais, médicos ou outros (escrito em Inglês)
      Há custos significativos associados à manutenção do sítio do Evidence Based Birth, pelo que agradeço sinceramente a vossa ajuda se puderem contribuir!
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      Leia uma entrevista com a autora.

      Carregue aqui para ler uma entrevista com a Rebecca Dekker, PhD, RN, sobre como foi escrever este artigo.

      Bibliografia:

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